母婴保健技术服务执业许可延续申请书.docxVIP

申请号：

申请日期：

母婴保健技术服务执业许可

延续申请书

申请单位（公章）

填表日期年月日

云南省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1、本申请表用于母婴保健技术服务执业许可延续申请；

2、本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；

网址：http：

医疗机构执业许可证》正、副本复印件；

《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件；

4.母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）；

5.母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件）；

6.未按期延续须提交情况说明；

7.母婴保健专项技术服务现场审查表。

以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。

保证书

本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

法定代表人（签名）医疗机构（公章）

年月日年月日

上级

主管

部门

签署

意见

（公章）

年月日

核准登记事项

登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

发证日期：

有效期：年月日至年月日

医疗保健机构类别：?

名?称：

地?址：

邮编：□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

核准专项技术服务许可项目：