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医院急诊科病历模板及书写规范

急诊科作为医院的前沿阵地，承担着急危重症患者的快速诊断、紧急救治及分流任务。一份高质量的急诊科病历，不仅是医疗质量与安全的体现，更是医患沟通、医疗纠纷防范以及医学教学科研的重要依据。其书写需在确保信息完整、准确、及时的基础上，兼顾急诊工作的特殊性——即病情急、变化快、时间紧。因此，规范急诊科病历书写，对于提升急诊医疗服务水平至关重要。

一、急诊科病历基本模板

（一）病历首页（或电子病历楣栏）

*患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯/现住址、联系电话。

*入院/就诊时间：精确到分钟（年月日时分）。

*记录时间：与就诊时间一致或稍后，精确到分钟。

*主诉：简明扼要描述患者就诊的主要症状/体征及持续时间。力求在20字以内。

*入院方式：步行、扶行、轮椅、平车（救护车/非救护车）。

*病史陈述者：患者本人、家属（注明关系及可靠程度）、其他。

（二）现病史

这是急诊病历的核心部分，应围绕主诉，重点记录以下内容：

1.起病情况：详细描述发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

2.主要症状特点：对主诉中的症状进行详细刻画，包括部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

3.病情发展与演变：按时间顺序记录疾病的进展、症状的变化，以及重要的阴性症状。

4.伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状，注意其出现的时间、特点及演变。

5.诊治经过：发病后在院外（或本院门诊/其他科室）接受的检查、诊断、治疗措施（尤其是药物名称、剂量、用法及效果），以及重要的检查结果。

6.目前情况：到达急诊科时的状态，包括生命体征、主要痛苦表现、精神意识状态等。

*急诊特点：强调“急”和“变”，突出对病情危重程度的判断和关键救治措施的及时性。例如：“患者于X小时前无明显诱因突然出现……，遂急来我院。途中患者出现……，既往有……史。”

（三）既往史

简明扼要，重点突出与本次发病相关或可能影响急诊处理的内容：

*平素健康状况：良好、一般、较差。

*既往疾病史：高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、哮喘、癫痫、外伤史、手术史等。（注明诊断时间、主要治疗及目前状况，如“高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，平素口服XX药物，血压控制尚可/不佳”）。

*过敏史：药物、食物过敏史，过敏表现。

*预防接种史：简要记录。

（四）个人史、婚育史、家族史

根据患者年龄、病情及急诊特点选择性记录，不必面面俱到，但对诊断有重要提示意义的需详细询问。

*个人史：吸烟、饮酒史，有无冶游史、毒品接触史等（必要时）。

*婚育史：婚姻状况，女性患者末次月经时间（尤其对育龄期女性腹痛、阴道出血等情况）。

*家族史：有无与患者目前病情相关的遗传性疾病、传染病或类似疾病史。

（五）体格检查

1.一般情况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2，吸氧方式及流量）。神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），精神状态，急性病容/慢性病容，体位，合作程度。

2.皮肤黏膜：色泽（红润、苍白、发绀、黄染），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿、湿冷，巩膜有无黄染，结膜有无充血、水肿。

3.淋巴结：浅表淋巴结有无肿大（一般急诊情况下，非重点可不查或简要记录）。

4.头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口咽（重点检查有无外伤、出血、分泌物、瞳孔大小及对光反射等）。

5.颈部：有无抵抗，颈静脉充盈情况，气管位置，甲状腺（急诊非重点，视情况而定）。

6.胸部：

*胸廓：对称、畸形，有无压痛。

*肺脏：呼吸动度，语颤，叩诊音，听诊呼吸音（清、粗、弱、消失），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。

*心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围，心音强弱，心率，心律，有无杂音、奔马律、心包摩擦音。

7.腹部：

*视诊：外形（平坦、膨隆、凹陷），有无胃肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、手术瘢痕。

*触诊：腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛，部位，程度，有无包块（位置、大小、质地、活动度、压痛）。Murphy征等。

*叩诊：鼓音、清音，肝脾区叩痛，移动性浊音。

*听诊：肠鸣音（正常、活跃、减弱、消失），有无血管杂音。

8.肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行，如腹痛待查、外伤等（注意保护隐私，需有陪同）。

9.脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢有无畸形、肿胀、压痛，关节活动度，有无杵状指（趾），下肢有无水肿，肌力、肌张力（尤其对神经系统症状患者）。

10.神经系统：

*意识状态（已前述）。

*颅神经：重点检查瞳孔大小、对光反射，眼球运动，面部感觉与运动（面瘫）。

*肌