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咯血诊治专家共识重点解读

咯血作为临床常见的危急症之一，其病因复杂，病情轻重不一，从痰中带血到危及生命的大咯血，均需临床医生迅速识别、准确判断并采取有效措施。近年来，随着多学科诊疗模式的发展和介入技术的进步，咯血的诊治水平得到显著提升。本文旨在对最新的咯血诊治专家共识进行重点解读，梳理其核心观点与实践指导意义，为临床医师提供规范化的诊疗思路。

一、咯血的定义与评估：精准识别是前提

专家共识首先明确了咯血的定义，即喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。这一界定有助于与呕血及口腔、鼻腔出血相鉴别，避免误诊。临床实践中，准确判断出血量及出血速度至关重要，这直接关系到患者的危险分层和处理策略。

共识强调，对于咯血患者，首要任务是快速评估是否存在“危及生命的咯血”。通常认为，短期内咯血量超过一定标准或出现血流动力学不稳定、窒息风险高等情况，即可判定为危及生命。值得注意的是，单次咯血量并非唯一判断标准，出血速度、患者基础状况（如高龄、肺功能差、贫血等）以及是否存在持续出血倾向，均需纳入综合评估。例如，对于高龄体弱患者，即使单次咯血量未达大量标准，但出血持续或伴随呼吸困难，也应按危重情况处理。

二、咯血的诊断思路与步骤：系统排查，定位定性

咯血的诊断需遵循“先除外上呼吸道及消化道出血，再明确下呼吸道出血”的原则，并力求明确出血部位和病因。共识推荐采用循序渐进的诊断步骤：

病史采集与体格检查是基础。详细询问咯血的诱因、频率、量、颜色、性状，伴随症状（如咳嗽、咳痰、胸痛、发热、消瘦等），以及既往基础疾病（如肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病、凝血功能障碍等）、用药史（如抗凝药）和吸烟史。体格检查应重点关注肺部啰音、心脏杂音、杵状指、皮肤黏膜出血点或瘀斑等，这些体征往往能提供重要的诊断线索。

辅助检查的选择应有的放矢。血常规、凝血功能、血型及交叉配血是必查项目，有助于评估贫血程度、凝血状态及备血准备。胸部影像学检查中，胸部CT（尤其是高分辨率CT）因其高敏感性和特异性，在定位和初步定性诊断中具有不可替代的作用，应作为首选。对于怀疑大咯血或需要明确血管病变者，CT血管成像（CTA）可清晰显示肺血管解剖及异常，为后续介入治疗提供重要指导。

支气管镜检查在咯血诊断与治疗中具有双重价值。对于出血部位不明确、病因待查或需镜下止血的患者，支气管镜检查是关键手段。共识指出，在条件允许且患者生命体征相对平稳时，应尽早进行支气管镜检查，以明确出血点并尝试局部止血。

三、咯血的治疗原则与策略：快速响应，分层处置

咯血治疗的核心目标是迅速控制出血，维持呼吸道通畅，预防窒息和失血性休克，并积极治疗原发病。共识强调治疗的个体化和多学科协作。

一般处理与监测适用于所有咯血患者。包括绝对卧床休息（患侧卧位，若出血部位不明则取平卧位头偏向一侧）、保持镇静、避免用力咳嗽、吸氧、心电监护（心率、血压、血氧饱和度、呼吸），并建立静脉通路，备血。对于剧烈咳嗽者，可适当给予镇咳药物，但需警惕抑制咳嗽反射可能导致的窒息风险。

药物治疗是控制咯血的基础手段。常用药物包括：

*血管活性药物：如垂体后叶素，仍是治疗大咯血的一线药物，通过收缩肺小动脉达到止血目的，使用时需注意监测血压及不良反应。对于存在禁忌证或耐受性差的患者，可考虑生长抑素或其类似物。

*抗纤溶药物：如氨甲环酸等，可通过抑制纤维蛋白溶解发挥止血作用，常与其他止血药联合使用。

*其他止血药物：如酚磺乙胺、卡巴克络等，可作为辅助治疗。

支气管镜介入治疗适用于药物治疗效果不佳、出血部位明确的中大量咯血患者。可通过支气管镜直视下采用局部注射止血药物、冷冻、激光、高频电凝、氩等离子凝固（APC）或放置止血球囊等方法进行止血。

血管介入治疗（支气管动脉栓塞术，BAE）因其微创、高效，已成为治疗大咯血及反复咯血的重要措施，尤其适用于药物和支气管镜治疗无效、无法耐受手术或手术风险较高的患者。共识明确指出，BAE对于支气管动脉源性出血疗效确切，应尽早考虑。

外科手术治疗在咯血治疗中的地位有所下降，主要适用于经积极内科及介入治疗无效、出血部位明确且局限、心肺功能可耐受手术的患者。

液体复苏与输血：对于出现失血性休克的患者，应立即进行液体复苏，必要时输血，以维持有效循环血容量和组织灌注。

四、特殊人群与并发症处理：关注细节，防范未然

共识还特别关注了特殊人群的咯血管理，如孕妇、凝血功能障碍患者等，强调在治疗原发病的同时，需兼顾母体与胎儿安全，或谨慎调整抗凝策略。

咯血的并发症，如窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺不张等，是导致患者死亡的重要原因，应重点预防和及时处理。其中，窒息是咯血最紧急的并发症，一旦发生，需立即采取体位引流、清除气道血块、气管插管或气管切开等措施，争分夺秒抢救生命。

五、总结与展望

最新的咯血诊治专家共识为临床