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中医临床诊断与治疗流程规范

引言

中医临床诊断与治疗，是中医学术思想与临床经验的集中体现，其核心在于整体观念与辨证论治。为确保诊疗过程的科学性、规范性与有效性，提升医疗服务质量，保障患者健康权益，特制定本流程规范。本规范旨在为中医临床工作者提供一套清晰、实用的操作指引，强调从接诊到康复指导的全过程管理，注重理法方药的连贯性与个体化诊疗的特色。

一、接诊与问诊

接诊是诊疗活动的起始，医者应展现出专业的素养与人文关怀，营造舒适、信任的诊疗氛围。

1.1初诊接待

患者入院或就诊时，接诊医师应主动、热情，耐心询问就诊需求。简要介绍诊疗流程，消除患者的陌生感与紧张情绪。同时，初步观察患者的神色、形态、语声、气息等，为后续诊断积累初步印象。

1.2详细问诊

问诊是获取病情资料的主要手段，需全面、系统、有重点地进行。内容应包括：

*主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状、体征及其持续时间。

*现病史：围绕主诉，详细询问疾病的发生、发展、演变过程，包括发病诱因、起病缓急、症状特点、加重或缓解因素、诊治经过及效果等。

*既往史：询问患者过去的健康状况，曾患疾病、外伤史、手术史、过敏史等。

*个人史：包括生活习惯（饮食、起居、劳逸、情志）、职业、工作环境、特殊经历等。

*婚育史（女性患者需问及月经、带下、胎产情况）：月经周期、经量、颜色、质地，有无痛经、带下量色质气味，以及妊娠、生育史。

*家族史：询问直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病或遗传性疾病。

问诊时，应运用通俗易懂的语言，避免使用专业术语造成患者理解困难。同时，要善于引导患者，抓住主要矛盾，避免漫无边际。对患者的陈述要耐心倾听，细致分析。

二、望诊、闻诊与切诊

在望、闻、问、切四诊中，问诊已详述，此处着重规范望、闻、切三诊的操作与要点。

2.1望诊

望诊以目察为主，观察患者的神、色、形、态、舌象及分泌物、排泄物等。

*望神：重点观察患者的精神状态、意识、眼神、面色等，判断神气的盛衰。

*望面色：观察面部的颜色与光泽，如青、赤、黄、白、黑五色的变化及其主病意义。

*望形态：观察患者的体型胖瘦、体质强弱、肢体活动等。

*望舌：这是望诊的核心内容。包括望舌质（神、色、形、态）和望舌苔（色、质、形）。操作时，应让患者自然伸舌，充分暴露舌体，光线充足，先看舌质，再看舌苔，迅速准确，避免患者伸舌过久引起舌质颜色变化。

*望其他：根据病情需要，可对望目、鼻、口、唇、齿、咽喉、皮肤、毛发、指（趾）甲等进行观察。

2.2闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味。

*听声音：听患者的语声、呼吸声、咳嗽声、呕吐声、呃逆声、嗳气声等，判断其强弱、清浊、有无异常声响。

*嗅气味：嗅患者身体发出的气味，以及分泌物、排泄物（如痰液、大小便、呕吐物等）的气味。

2.3切诊

切诊包括脉诊和按诊。

*脉诊（切脉）：是中医诊断的特色方法。患者取坐位或仰卧位，手臂平伸，与心脏处于同一水平，掌心向上，腕下垫脉枕。医者用食指、中指、无名指指目按于患者寸口脉的寸、关、尺三部，运用浮、中、沉三种指力，体察脉象的部位、至数、形态、气势等。切脉时环境宜安静，医者需静心凝神，仔细辨别脉象特征。

*按诊：用手触摸或按压患者身体的某些部位，以了解局部的冷热、软硬、压痛、痞块、肿胀等情况，有助于判断病位与病性。

三、四诊合参与病情资料整理

3.1资料汇总

将问诊、望诊、闻诊、切诊所收集到的所有病情资料进行系统整理，确保资料的完整性与准确性。

3.2分析归纳

对所收集的资料进行去粗取精、去伪存真的分析，辨别疾病的主症、兼症、变症，找出疾病的关键环节和主要矛盾。

四、辨证分析与诊断确立

4.1辨证方法运用

运用中医理论，结合患者的具体情况，采用八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等相应的辨证方法，对疾病的病因、病位、病性、病势进行综合分析。

4.2病机分析

在辨证的基础上，深入分析疾病发生发展的机理，明确邪正关系、阴阳失调的具体情况等。

4.3确立诊断

根据辨证结果，明确疾病的诊断（病名）和证型诊断。病名诊断应规范，证型诊断应准确反映疾病当前阶段的病理本质。

五、确立治则治法

5.1制定治则

根据诊断结果和病机分析，确立总的治疗原则。如扶正祛邪、调整阴阳、治病求本、三因制宜（因时、因地、因人制宜）等。

5.2确定治法

在治则指导下，确定具体的治疗方法。如汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法，以及针灸、推拿、拔罐、食疗等。

六、处方遣药或制定其他治疗方案

6.1中药处方

*选方：根据证型和治法，选择适宜的方剂。可选用经方、时方或自拟方。

*遣药：在选方的基础上，根据患者的具体情况（年龄、体质、兼症等）进行