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肾脏肿瘤手术培训

目录

ENT

目录

CONT

ENT

01

引言部分

02

术前准备

03

手术技术详解

04

术中管理

05

术后护理

06

培训方法

引言部分

01

肾脏肿瘤定义与分类

肾细胞癌（RCC）

占肾脏恶性肿瘤的80%-90%，起源于肾小管上皮细胞，根据组织学亚型可分为透明细胞癌（70%-80%）、乳头状肾细胞癌（10%-15%）和嫌色细胞癌（5%-10%），不同亚型的生物学行为及预后差异显著。

肾盂尿路上皮癌

起源于肾盂或输尿管移行上皮，约占肾脏肿瘤的5%-10%，具有多中心性和易复发的特点，需与肾细胞癌进行病理鉴别。

良性肾脏肿瘤

包括肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肾嗜酸细胞瘤等，通常生长缓慢且无侵袭性，但需通过影像学或病理学排除恶性可能。

遗传性肾癌综合征

如VHL综合征、Birt-Hogg-Dubé综合征等，与特定基因突变相关，表现为多发性或早发性肾脏肿瘤，需综合遗传学评估制定治疗方案。

局限性肾癌（T1-T2期）：肿瘤局限于肾脏且无远处转移，部分T1a期肿瘤可选择保留肾单位的肾部分切除术（NSS）。

适应症

局部进展性肾癌（T3-T4期）：需结合根治性肾切除术及淋巴结清扫，部分病例需联合下腔静脉瘤栓取出术。

转移性肾癌的减瘤手术：原发灶切除可改善系统性治疗（如靶向或免疫治疗）效果，但需严格评估患者体能状态及转移负荷。

绝对禁忌：严重心肺功能不全无法耐受麻醉、凝血功能障碍未纠正、广泛远处转移且预期生存期＜6个月。

禁忌症

相对禁忌：慢性肾病（CKD4-5期）需权衡肾功能保留需求，双侧多发性肿瘤需个体化评估手术策略。

手术适应症与禁忌

培训目标与范围

掌握根治性肾切除术的标准步骤（如Gerota筋膜分离、肾蒂血管处理）及复杂病例处理（如瘤栓取出）。

开放手术技能

熟练应用超声刀、Hem-o-lok等器械完成肾部分切除术，理解trocar布局及术中并发症（如出血、脏器损伤）应对策略。

腹腔镜与机器人手术

01

02

培训目标与范围

术后随访

制定个体化随访方案（如每3-6个月影像学复查），监测复发、转移及肾功能变化。

术前评估

包括影像学分期（CT/MRI）、肾功能评估（GFR、分肾功能核素扫描）及合并症（如高血压、糖尿病）优化。

培训目标与范围

01

02

03

多学科协作

参与肿瘤内科、病理科、影像科的MDT讨论，理解靶向治疗、免疫治疗与手术的联合应用指征。

学习遗传咨询技巧，为遗传性肾癌患者家属提供筛查建议。

术前准备

02

患者评估流程

详细记录患者既往病史、家族遗传史及现病史，重点评估泌尿系统症状（如血尿、腰痛）及全身状态（如体重变化、乏力）。体格检查需关注腹部触诊是否有包块、叩诊是否存在肾区叩击痛。

全面病史采集与体格检查

包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等基础检测，必要时进行尿脱落细胞学检查或肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）筛查。评估心肺功能以确保患者耐受手术。

实验室检查与功能评估

针对复杂病例组织泌尿外科、影像科、麻醉科及肿瘤科专家共同讨论，明确手术指征与禁忌症，制定个体化治疗方案。

多学科会诊（MDT）协作

影像学诊断方法

超声与增强CT扫描

超声作为初筛工具可发现肾脏占位性病变，增强CT能清晰显示肿瘤大小、位置、血供及与周围组织（如肾盂、血管）的毗邻关系，是术前分期的核心依据。

血管造影与三维重建

选择性肾动脉造影用于评估肿瘤血供，辅助制定保留肾单位手术（NSS）方案；三维重建技术可立体化呈现肿瘤解剖结构，提升手术规划精准度。

MRI与功能成像

MRI适用于对碘造影剂过敏或需评估肾静脉/下腔静脉瘤栓的患者，动态增强MRI可鉴别良恶性肿瘤。功能成像如PET-CT在转移灶筛查中具有较高特异性。

根据肿瘤分期（如T1a期优先考虑腹腔镜部分切除术）、患者年龄及肾功能储备（如孤立肾或慢性肾病倾向保留肾单位），综合选择开放手术、腹腔镜或机器人辅助手术。

风险评估与预案

手术方式选择依据

术前栓塞肿瘤供血动脉可减少术中出血风险；备足红细胞悬液及血浆，明确术中紧急转开放手术的指征（如大血管损伤）。

术中出血控制预案

针对感染、尿瘘、肾功能不全等常见并发症，术前预防性使用抗生素、留置双J管，术后密切监测肌酐及尿量变化，必要时启动透析支持。

术后并发症防控

手术技术详解

03

开放手术步骤

术前评估与切口选择

根据肿瘤位置、大小及患者体型选择肋缘下、腹正中或腰部切口，结合影像学明确手术范围。需评估肾功能及血管解剖变异，避免术中误伤。

肾脏暴露与血管控制

游离结肠或肝脏以显露肾脏，优先结扎肾动脉及静脉以减少出血。使用血管夹或缝线精细处理血管分支，确保肿瘤边缘无血供。

肿瘤切除与创面处理

沿假包膜完整剜除肿瘤，或行肾部分切除术保留健康肾实质。创面采用可吸收缝线缝合，必要时使用止