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职业病危害因素接触情况
职业病危害因素接触情况体检表
姓名：____________________体检日期：____________________
性别：____________________年龄：____________________
职业：____________________工作单位：____________________
一、一般信息
1.体检目的：职业病危害因素接触情况监测与分析。
2.工作年限：____________________
3.工作性质：____________________
4.职业类别：____________________
二、职业病危害因素接触情况
1.危害因素名称：____________________
接触频率：____________________
接触时间：____________________
2.危害因素名称：____________________
接触频率：____________________
接触时间：____________________
3.危害因素名称：____________________
接触频率：____________________
接触时间：____________________
4.危害因素名称：____________________
接触频率：____________________
接触时间：____________________
三、职业病危害因素防护措施
1.是否了解相关职业病危害因素的防护知识：（是/否）____________________
2.是否正确使用个人防护装备：（是/否）____________________
3.是否定期接受职业病危害因素的健康检查：（是/否）____________________
4.是否参与职业病防治培训：（是/否）____________________
四、相关症状
1.是否出现过与职业病有关的身体不适状况：（是/否）____________________
（如有，请填写以下内容）
-症状1：____________________
出现频率：____________________
持续时间：____________________
-症状2：____________________
出现频率：____________________
持续时间：____________________
-症状3：____________________
出现频率：____________________
持续时间：____________________
五、其他
1.请列举在工作中可能存在的其他危害因素：____________________
接触情况：____________________
六、注意事项
请您如实填写以上信息，并确保信息的准确性和真实性。以上信息只用于职业病危害因素监测与分析，不会侵犯您的隐私权。感谢您的配合！
请将填写完毕的体检表交至工作单位的专业人员处或相关卫生机构。如有需要，可随时与本机构联系。体检报告将及时提供，为您的职业健康保驾护航。
联系方式：
电话：____________________
邮箱：____________________
备注：____________________
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