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工伤赔付协议样本及线上使用指南

在劳动生产过程中，工伤事故的发生不仅对职工的身体健康造成伤害，也可能给用人单位带来一定的困扰。当不幸发生工伤后，一份权责清晰、内容完备的工伤赔付协议，是化解双方矛盾、保障职工合法权益、明确用人单位责任的重要法律文书。随着数字化办公的普及，线上协商与签署此类协议也日益成为一种高效便捷的方式。本文将提供一份工伤赔付协议的参考样本，并详细阐述其线上使用的操作指南与注意事项，以期为劳资双方提供切实可行的指引。

一、工伤赔付协议样本

工伤赔付协议书

甲方（用人单位）：

名称：[用人单位全称]

统一社会信用代码：[用人单位统一社会信用代码]

法定代表人/主要负责人：[姓名及职务]

联系地址：[单位注册地址或实际经营地址]

联系电话：[单位联系电话]

乙方（工伤职工）：

姓名：[职工姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[职工身份证号码]

户籍地址：[职工户籍地址]

经常居住地：[职工经常居住地]

联系电话：[职工联系电话]

工种/岗位：[职工在单位担任的工种或岗位]

事由：

乙方于[]年[]月[]日[]时左右，在甲方[工作地点/项目名称]因[简述事故原因，如：操作机器时不慎、在工作区域内行走时滑倒等]导致工伤事故，造成[简述伤情，如：左手食指骨折、头部外伤等]。事故发生后，甲方已积极安排乙方就医治疗，并支付了部分医疗费用。

为妥善解决乙方工伤待遇问题，甲乙双方本着公平、合理、自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》及国家、地方相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条工伤确认与事实依据

1.甲乙双方一致确认，乙方于上述时间、地点所受伤害为工伤。

2.乙方伤情经[医疗机构名称]诊断为：[具体诊断结果]。相关医疗记录、诊断证明等材料由[甲方/乙方/双方共同]保存。

第二条协商一致意见

1.甲方同意一次性赔付乙方因本次工伤事故产生的各项费用及待遇，具体如下（以下款项均为税前/税后，需明确约定）：

*（一）一次性伤残补助金：人民币[]元。

*（二）一次性工伤医疗补助金：人民币[]元。

*（三）一次性伤残就业补助金：人民币[]元。

*（四）停工留薪期工资：人民币[]元。

*（五）护理费：人民币[]元。

*（六）住院伙食补助费：人民币[]元。

*（七）交通费：人民币[]元。

*（八）后续医疗费：人民币[]元。

*（九）其他：[如营养费、辅助器具费等，根据实际情况列明]人民币[]元。

以上各项费用共计人民币[]元（大写：[人民币大写金额]）。

2.上述款项为甲方对乙方因本次工伤事故应承担的全部法律责任的一次性了结，涵盖《工伤保险条例》及相关法律法规规定的甲方应支付的各项费用。

第三条支付方式与期限

1.甲方应于本协议生效之日起[]日内，将本协议第二条约定的全部赔付金额人民币[]元，通过银行转账方式支付至乙方指定的以下银行账户：

开户名：[乙方姓名]

开户行：[具体银行名称及支行]

账号：[银行账号]

2.乙方收到上述款项后，应向甲方出具收款收据（可提供扫描件或照片）。

第四条双方权利与义务

1.甲方应按本协议约定按时足额支付赔偿款项。

2.乙方应向甲方提供本人身份证复印件、银行账户信息等必要材料，配合甲方办理相关支付手续。

3.甲乙双方一致确认，本协议的签订是双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等情形。

4.乙方承诺，在收到甲方支付的全部赔偿款项后，不得再就本次工伤事故以任何理由、任何方式向甲方及甲方工作人员主张任何权利，包括但不限于要求支付其他费用、申请劳动仲裁、提起诉讼等。

5.甲方履行完毕本协议约定的支付义务后，双方关于本次工伤事故的权利义务关系即告终结。

第五条特别约定

1.乙方已知晓《工伤保险条例》等相关法律法规关于工伤待遇的规定，对本协议约定的赔偿金额及项目无任何异议。

2.本协议内容甲乙双方均已仔细阅读并充分理解，对协议条款无异议。

第六条争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条协议生效与文本

1.本协议自甲乙双方法定代表人或授权代表签字并加盖甲方公章（若甲方为法人或其他组织）、乙方签字之日起生效。

2.本协议一式[肆]份，甲方执[贰]份，乙方执[贰]份，具有同等法律效力。（可根据实际需要调整份数）

3.本协议附件（如有，如：诊断证明复印件、医疗费票据复印件等）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（盖章/签字）：

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：[]年[]月[