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规范处方模板及使用说明

处方作为医疗活动中重要的医疗文书，是医师为患者开具的用药指令，也是药师调配药品、指导患者用药的依据。其规范性直接关系到患者用药的安全、有效与合理，同时也是医疗质量与医疗安全管理的重要组成部分。为进一步规范处方开具行为，提高处方质量，减少用药差错，保障医疗安全，特制定本规范处方模板及详细使用说明。

一、规范处方模板构成要素

一份完整、规范的处方应包含以下基本构成要素，各要素的设置旨在确保信息的完整性、准确性与可追溯性。

（一）处方前记

处方前记主要记录患者的基本信息、就医环境及处方开具的背景信息，是识别患者身份、明确诊疗context的关键。

（二）处方正文

处方正文是处方的核心内容，清晰、准确地列出药品名称、规格、数量、用法用量等信息，是药师调配和患者用药的直接依据。

（三）处方后记

处方后记包含处方开具者、调配者、核对者及发药者的签名或签章，以及药品金额等信息，体现了处方的责任链条和经济属性。

二、规范处方模板示例

[医疗机构名称]处方

**处方前记**

内容

:-----------------------

:-------------------------------------------------------------------

科别/病区

_______________

姓名

_______________性别:_____年龄:_____岁(或出生年月:____________)

门诊/住院号

_______________

临床诊断

_______________________________________________________

开具日期

_______年_______月_______日

病历号（如适用）

_______________

---

**处方正文**

药品名称(通用名称)

规格

数量

单位

用法

用量

频次

疗程/备注(如必要)

:---------------

:------------------

:---------

:---

:---

:-----

:-----------

:-------

:-----------------

**R**

**（以下空白）**

---

**处方后记**

内容

:---------------

:-------------------------------------

医师签名/签章

_______________

金额

￥_______________

药师审核签名/签章

_______________调配签名/签章:________

发药签名/签章

_______________取药日期:____________

注意事项：

1.请遵医嘱用药。

2.如有过敏史或用药后不适，请及时告知医师或药师。

3.请将药品避光、密闭、在阴凉干燥处保存。

4.请将本处方妥善保管，以备查询。

三、处方各部分填写说明及要求

（一）处方前记填写说明

1.科别/病区：清晰填写患者就诊的科室或住院的病区，便于医疗文书归档和追溯。

2.姓名、性别、年龄：姓名需填写患者法定全名；性别填写“男”或“女”；年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。这是确保患者身份唯一识别的关键信息，务必准确无误。

3.门诊/住院号：填写患者在本医疗机构的门诊或住院就诊编号，便于调取病历资料，了解患者整体病情。

4.临床诊断：应填写与用药相关的主要诊断，如为多个诊断，填写主要诊断。诊断应规范、明确，为合理用药提供依据。

5.开具日期：填写开具处方的当日日期，不得提前或延后。

6.病历号（如适用）：部分医疗机构有统一病历管理编号，应如实填写。

（二）处方正文填写说明

1.“R”标识：为拉丁文“Recipe”的缩写，意为“请取”，通常印在处方的左上角或正文起始处。

2.药品名称：必须使用药品通用名称。为保障患者用药安全和信息追溯，避免使用商品名。如有需要，可在通用名称后括号内注明商品名。

3.规格：填写药品制剂的规格，应与药品说明书一致，明确剂型、含量等信息。例如：注射用青霉素钠0.5g(80万单位)。

4.数量：填写药品的实际发放数量，所用单位应与规格项匹配。数量应使用阿拉伯数字书写。

5.单位：填写药品数量的计量单位，如片、粒、袋、瓶、支、ml、g等。

6.用法：明确药品的给药途径和使用方式。例如：口服、皮下注射、肌内注射、静脉注射、静脉滴注、外用、滴眼、滴鼻、含服等。

7.用量：指一次的用药剂量。应使用阿拉伯数字书写，剂量单位应规范。例如：每次0.5g，每次2片，每次10ml。

8.频次：指每