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2025年山东省病历书写规范及病案质量管理培训题库及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以选C。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到时、分。所以选D。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患其他疾病的情况

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。既往所患其他疾病的情况属于既往史内容，所以选D。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。所以选B。

6.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。所以选C。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。所以选A。

8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确

C.会诊医师会诊结束后即可离开，无需签字

D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况

答案：C解析：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，会诊意见应明确，会诊医师会诊结束后应在会诊单上签字。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。所以C选项错误。

9.下列哪项不属于门诊病历的内容（）

A.门诊病历首页

B.病历记录

C.检查检验报告

D.住院志

答案：D解析：门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检查检验报告等。住院志是住院病历的内容，所以选D。

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后（）内据实补记

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。所以选C。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则。所以ABCDE选项均正确。

2.住院病历包括（）

A.住院志

B.病程记录

C.手术同意书

D.护理记录

E.出院记录

答案：ABCDE解析：住院病历内容包括住院志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。出院记录也是住院病历的一部分。所以ABCDE选项均正确。

3.现病史中诊治经过应包括（）

A.发病后到入院前