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2025年健康保险理赔协议

甲乙双方根据《中华人民共和国保险法》及其他有关法律、行政法规，在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就健康保险理赔事宜，经友好协商，达成协议如下：

第一条协议背景

甲乙双方于______年______月______日签订了编号为______的《健康保险合同》（以下简称“保险合同”），由甲方为乙方投保了______健康保险，保险期间自______年______月______日起至______年______月______日止。现乙方因______（简述理赔事由）发生保险事故，根据保险合同约定，申请理赔。

第二条理赔申请与所需材料

2.1乙方应在保险事故发生后______日内，以______方式（例如：书面、邮件、保险公司指定平台等）向甲方提交理赔申请书，并提交以下证明材料：

2.1.1乙方身份证明文件原件及复印件；

2.1.2保险合同原件及复印件；

2.1.3医疗机构出具的疾病诊断证明、住院/出院记录、门（急）诊病历等医疗文件原件及复印件；

2.1.4医疗费用原始发票原件及复印件；

2.1.5甲方要求的其他与理赔相关的证明材料。

第三条审核流程

3.1甲方收到乙方提交的理赔申请材料后，将对材料的完整性进行初步审核。如有缺失，甲方将及时通知乙方补充提交。

3.2甲方将在收到完整理赔材料后的______日内，对理赔申请进行审核，并根据保险合同条款作出理赔决定。

3.3甲方审核过程中，如需进一步调查核实，甲方有权对乙方或相关医疗机构进行查询，并要求乙方或相关医疗机构提供进一步的信息或证明材料。乙方应积极配合甲方的调查工作。

第四条理赔决定与赔付

4.1甲方审核完毕后，将作出以下之一的理赔决定，并书面通知乙方：

4.1.1全额赔付；

4.1.2部分赔付；

4.1.3拒绝赔付。

4.2如甲方决定赔付，赔付金额将按照保险合同约定的保险金额、责任免除条款、免赔额、赔付比例等计算确定。

4.3甲方将通过______方式（例如：银行转账、现金支付等）将赔付金额支付至乙方指定账户或乙方本人手中。乙方指定的收款账户信息如下：

4.3.1开户名：______

4.3.2开户行：______

4.3.3账号：______

4.4甲方应在作出理赔决定后______日内完成赔付。

第五条争议解决

5.1双方应首先通过友好协商解决本协议履行过程中发生的任何争议。

5.2如协商不成，任何一方均可向______（例如：甲方所在地、保险合同签订地等）有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条免责条款

6.1甲方对因不可抗力造成乙方损失的，不承担赔偿责任。

6.2甲方对因乙方或其受益人的故意行为、欺诈行为造成的损失，不承担赔偿责任。

6.3甲方根据保险合同约定的责任免除条款，对属于责任免除范围的事项，不承担赔偿责任。

6.4乙方应如实告知保险合同签订时所需要告知的事项。如因乙方未如实告知而导致甲方拒赔的，甲方不承担赔偿责任。

6.5乙方应积极采取合理的措施防止损失的扩大，否则甲方对扩大的损失不承担赔偿责任。

第七条保密条款

7.1甲乙双方应对在签订和履行本协议过程中所知悉的对方商业秘密或其他保密信息承担保密义务，不得向任何第三方泄露。

7.2本保密义务不因本协议的终止而失效。

第八条法律适用与争议解决

8.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

8.2双方均同意，就本协议项下的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（例如：甲方所在地、保险合同签订地等）有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条协议生效与终止

9.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

9.2本协议在保险合同理赔完毕或保险合同终止后______日自动终止。

第十条其他

10.1本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

10.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人或授权代表（签字）：

日期：______年______月______日

乙方（签字或盖章）：____________________

日期：______年______月______日