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山东省病历书写与管理基本规范(2025版)考试试题(含答案)

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，下列哪项不属于病历的基本内容？()

A.病史采集

B.体格检查

C.诊断结果

D.患者姓名

2.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的规范要求？()

A.字迹清晰

B.格式规范

C.内容真实

D.不得涂改

3.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的时效性要求？()

A.病史采集应在患者入院24小时内完成

B.体格检查应在患者入院48小时内完成

C.诊断应在患者入院72小时内完成

D.治疗方案应在患者入院24小时内完成

4.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的完整性要求？()

A.病史采集全面

B.体格检查详细

C.诊断明确

D.治疗措施合理

5.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的连续性要求？()

A.病程记录及时

B.治疗过程完整

C.检查结果准确

D.病情变化记录

6.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的客观性要求？()

A.病史采集客观

B.体格检查客观

C.诊断客观

D.治疗方案主观

7.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的保密性要求？()

A.患者隐私保护

B.医疗信息保密

C.病历资料归档

D.病历查阅权限

8.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的准确性要求？()

A.病史采集准确

B.体格检查准确

C.诊断准确

D.治疗方案准确

9.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的完整性要求？()

A.病史采集全面

B.体格检查详细

C.诊断明确

D.治疗过程完整

10.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的连续性要求？()

A.病程记录及时

B.治疗过程完整

C.检查结果准确

D.病情变化记录

二、多选题(共5题)

11.病历书写与管理中，以下哪些属于病历的基本内容？()

A.病史采集

B.体格检查

C.诊断结果

D.患者基本信息

E.治疗方案

12.病历书写与管理中，以下哪些是病历书写的规范要求？()

A.字迹清晰

B.格式规范

C.内容真实

D.不得涂改

E.保密性

13.病历书写与管理中，以下哪些属于病历书写的时效性要求？()

A.病史采集应在患者入院24小时内完成

B.体格检查应在患者入院48小时内完成

C.诊断应在患者入院72小时内完成

D.治疗方案应在患者入院24小时内完成

E.病程记录应在患者出院后7天内完成

14.病历书写与管理中，以下哪些属于病历书写的客观性要求？()

A.病史采集客观

B.体格检查客观

C.诊断客观

D.治疗方案主观

E.病程记录客观

15.病历书写与管理中，以下哪些属于病历书写的连续性要求？()

A.病程记录及时

B.治疗过程完整

C.检查结果准确

D.病情变化记录

E.病历资料归档

三、填空题(共5题)

16.病历书写中，病史采集应包括患者的哪些信息？

17.病历书写中，体格检查应按照哪些顺序进行？

18.病历书写中，诊断结果应包括哪些内容？

19.病历书写中，治疗方案应包括哪些方面？

20.病历书写中，病历资料的归档应在患者出院后多少天内完成？

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的隐私信息不得泄露。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，病历资料可以在未经患者同意的情况下被查阅。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，病史采集应当由患者本人提供。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，病历资料应当随时更新，以反映患者的最新情况。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，病历的修改应当由医生本人进行。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写的基本原则。

27.病历书写中，如何确保病史采集的准确性？

28.请说明病历书写中体格检查的注意事项。

29.病历书写中，如何处理病历的修改和补充？

30.病历书写与管理中，如何确保病历资料的安全和保密？

山东省病历书写与管理基本规范(2025版)考试试题(含答案)

一、单选题(共10题)

1.【答案】D

【解析】病历的基本内容包括病史采集、体格检查、诊断结果等，患者姓名属于患者基本信息，但不属于病历的基本内容。

2.【答