25年医师技能病例分析真题及答案.docxVIP

25年医师技能病例分析练习题及答案

患者，男性，48岁，主因“反复上腹痛3年，加重伴呕血、黑便1天”于2024年11月15日急诊入院。

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，多发生于餐后12小时，空腹时可缓解，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。曾自行服用“胃药”（具体不详）后症状缓解，未系统诊治。1天前患者因家庭聚餐饮酒约150ml后，上腹痛明显加重，呈持续性钝痛，伴恶心，随后呕出咖啡样胃内容物约300ml，含少量血凝块，无胆汁。呕吐后腹痛稍缓解，但随后解黑色糊状便3次，总量约500g，伴头晕、乏力、心悸，无晕厥、胸痛。今日晨起感四肢湿冷，由家属急诊送院。发病以来，食欲减退，近2日未进食，睡眠差，小便量减少（约300ml/24h），体重近3年无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史；5年前体检发现“幽门螺杆菌阳性”，未规范治疗；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史。

三、个人史

长期从事销售工作，饮食不规律，偶有暴饮暴食；吸烟15年（10支/日），饮酒10年（白酒约100ml/日，近期频率增加）；否认毒物、放射性物质接触史。

四、体格检查

T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg（平卧位）；神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白，未见肝掌、蜘蛛痣；巩膜无黄染，结膜苍白；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（），移动性浊音（），肠鸣音10次/分，未闻及血管杂音；双下肢无水肿；病理反射未引出。

五、辅助检查

1.血常规：Hb85g/L（正常130175g/L），RBC3.1×1012/L（正常4.35.8×1012/L），WBC10.2×10?/L（正常3.59.5×10?/L），PLT220×10?/L（正常125350×10?/L）；

2.急诊生化：BUN10.5mmol/L（正常3.27.1mmol/L），Cr78μmol/L（正常59104μmol/L），K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L；

3.大便常规+潜血：黑便，潜血（+++）；

4.凝血功能：PT12.5s（正常1113s），APTT35s（正常2537s），纤维蛋白原2.8g/L（正常24g/L）；

5.腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔无积液；

6.急诊胃镜（入院后2小时）：胃窦小弯侧见一1.5cm×1.2cm溃疡，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血，取组织3块送病理；

7.幽门螺杆菌快速尿素酶试验（+）。

六、病例分析

（一）初步诊断及诊断依据

初步诊断：

1.胃溃疡并上消化道出血（急性失血性休克代偿期）；

2.中度失血性贫血；

3.幽门螺杆菌感染。

诊断依据：

1.胃溃疡并上消化道出血：

中年男性，慢性病程，急性加重；

典型节律性上腹痛（餐后痛），符合胃溃疡特点；

饮酒后出现呕咖啡样物、黑便，伴头晕、乏力、心悸、血压降低（90/60mmHg）、心率增快（105次/分）、尿量减少，提示上消化道出血及休克代偿期；

体格检查：贫血貌，剑突下压痛，肠鸣音活跃（10次/分）；

辅助检查：Hb85g/L（中度贫血），大便潜血（+++），胃镜见胃窦溃疡伴活动性渗血。

2.中度失血性贫血：Hb85g/L（6090g/L为中度），结合呕血、黑便病史，符合失血性贫血诊断。

3.幽门螺杆菌感染：既往体检阳性未治疗，本次快速尿素酶试验（+）。

（二）鉴别诊断

1.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史（如肝炎、长期饮酒），呕血量大（常500ml），呈鲜红色，可伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水；本例无肝病史，胃镜未提示静脉曲张，可排除。

2.急性胃黏膜病变（应激性溃疡）：常有应激史（严重创伤、手术、重症疾病）或服用NSAIDs、激素史；胃镜表现为胃黏膜多发糜烂、浅溃疡；本例无明确应激或药物史，胃镜见单一溃疡，可鉴别。

3.胃癌并出血：多见于中老年人，疼痛无规律，伴体重下降、纳差；胃镜下溃疡多不规则，边缘隆起，基底凹凸不平；本例溃疡形态规则，需待病理结果排除，但目前无明显恶病质表现，支持良性溃疡。

4.胆道出血：多有胆道感染（发热、右上腹痛、黄疸）或外伤史，呕血呈周期性（间隔12周），可伴胆绞痛；本例无发热、黄疸，腹痛部位为剑突下，B超未提示胆道异常，可排除。

（三