医学课件-乳牙残冠的病例书写.pptxVIP

医学课件-乳牙残冠的病例书写汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.临床检查

3.诊断

4.治疗计划

5.治疗过程

6.预后评估

7.随访

8.总结与讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄7岁，男性。联系方式患者联系方式：电话号码1234567890，家庭住址XX市XX区XX街道。主诉症状患者主诉：近期出现牙齿疼痛，伴有肿胀，已持续3天。

主诉疼痛性质患者自述牙齿疼痛，性质为钝痛，疼痛程度约在3-4分（采用0-10分疼痛量表）。疼痛时间疼痛出现时间为早晨起床后，持续时间为每次刷牙或进食时，疼痛时间约30分钟至1小时不等。疼痛部位疼痛位于上颌右侧第二磨牙，患者表示疼痛区域有明显的压痛，且在咀嚼时加剧。

现病史疼痛史患者表示自3天前开始出现牙齿疼痛，疼痛逐渐加剧，影响日常生活，特别是进食时明显。治疗经历患者曾尝试使用止痛药缓解疼痛，但效果不佳，疼痛依然持续。之前未曾进行过牙齿治疗或修复。伴随症状疼痛伴随有牙齿周围的肿胀，触摸时感觉有轻微的波动感，且患者自述有轻微的发烧症状，体温最高达37.5℃。

02临床检查

口腔检查牙体检查上颌右侧第二磨牙可见残冠，牙冠高度约剩余2mm，牙本质暴露，牙髓活力测试无反应，提示牙髓已坏死。牙周检查牙周袋深度3-4mm，牙龈红肿，探诊出血，提示有牙周炎症。牙松动度1度，牙齿稳定性尚可。咬合检查咬合关系基本正常，但患者主诉咬合时有不适感，提示可能存在咬合干扰。检查未发现明显的咬合创伤。

辅助检查血常规白细胞计数10.2x10^9/L，中性粒细胞比例78%，提示可能存在感染。红细胞计数和血红蛋白水平正常。血糖空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，提示患者血糖控制良好。牙片检查根尖片显示上颌右侧第二磨牙牙根完整，牙根尖未见阴影，牙槽骨无明显破坏，支持牙周炎症的诊断。

影像学检查全景片全景片显示上颌右侧第二磨牙牙根完整，牙槽骨密度正常，未发现其他异常牙位。根尖片根尖片显示牙根尖无阴影，牙髓腔内可见牙髓坏死迹象，牙根尖周无炎症表现。CBCT检查CBCT三维重建显示上颌右侧第二磨牙牙根形态正常，牙槽骨高度约8mm，牙周膜完整，无其他病理改变。

03诊断

诊断依据临床表现患者主诉牙齿疼痛，结合口腔检查发现残冠，牙髓活力测试无反应，符合牙髓坏死症状。辅助检查血常规提示可能存在感染，牙片和CBCT检查未发现牙根尖周病变，支持牙周炎症的诊断。病史分析患者无近期牙科治疗史，结合主诉和检查结果，诊断为乳牙残冠并发牙髓坏死和牙周炎症。

鉴别诊断牙髓炎需与急性牙髓炎相鉴别，牙髓炎通常表现为自发性剧痛，冷热刺激加剧，且牙髓活力测试可能呈现过敏反应。根尖周炎需排除根尖周炎，根尖周炎表现为牙根尖区肿胀、压痛，根尖片可见阴影，与患者症状不完全符合。牙周炎需与牙周炎区分，牙周炎主要表现为牙周袋深度增加、牙龈出血，患者症状以牙齿疼痛为主，牙周袋深度3-4mm，更倾向于牙髓问题。

诊断结果主要诊断上颌右侧第二磨牙残冠并发牙髓坏死和牙周炎症，牙周袋深度3-4mm，牙髓活力测试无反应。次要诊断患者存在轻微感染迹象，血糖控制良好，无其他系统性疾病。诊断结论综合临床表现、辅助检查和病史分析，最终诊断为乳牙残冠并发牙髓坏死和牙周炎症，建议进行根管治疗和牙周治疗。

04治疗计划

治疗方案根管治疗建议进行根管治疗，清除牙髓坏死组织，封堵根管，预防感染扩散，治疗周期预计1-2周。牙周治疗牙周炎症治疗包括牙周洁治、刮治，必要时进行牙周手术，改善牙周袋深度，预计治疗周期2-4周。术后护理治疗后保持口腔卫生，定期复查，避免辛辣、过冷过热食物刺激，预防复发。术后1周内注意休息，避免剧烈运动。

治疗步骤根管预备使用根管锉和根管冲洗液进行根管预备，清除牙髓坏死组织，确保根管通畅，操作需在显微镜下进行。根管充填选用合适的根管充填材料，如Gutta-Percha，进行根管充填，确保根管完全封闭，防止细菌入侵。牙周治疗进行牙周刮治和根面平整术，清除牙周袋内的牙石和菌斑，促进牙周组织的愈合，减少牙龈出血。

预期效果疼痛缓解预期治疗后患者牙齿疼痛症状将显著缓解，疼痛程度降低至0-1分（0-10分疼痛量表）。牙周改善牙周炎症得到控制，牙周袋深度有望减少至2mm以下，牙龈出血现象减少，牙龈状况改善。功能恢复牙齿根管治疗后，牙齿功能恢复，咀嚼能力增强，患者生活质量得到提高。

05治疗过程

治疗记录根管治疗患者于2023年4月10日接受根管治疗，术中无不适，术后给予抗生素预防感染，患者疼痛症状减轻。牙周治疗患者于2023年4月15日进行牙周治疗，术中牙周袋深度由3-4mm减少至2mm，牙龈出血明显减少。术后复查患者于2023年4月20日进行术后复查，牙髓活力测试正常，牙周状况稳定，患者满意治疗效果。

治疗反