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肿瘤手术记录标准写作模板

一、引言

肿瘤手术记录是临床医疗文书的核心组成部分，它不仅是对手术全过程的客观、详实、准确的文字记载，更是后续治疗方案制定、疗效评估、学术交流、医疗质量控制及法律维权的重要依据。一份高质量的肿瘤手术记录，要求术者或第一助手在术后尽早完成，内容必须体现专业性、严谨性和规范性。本模板旨在为肿瘤手术记录的撰写提供一个相对统一的框架和标准，以期提升肿瘤手术记录的整体质量。

二、肿瘤手术记录标准写作模板

（一）患者基本信息与手术概况

*患者姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号/门诊号：

*科室：

*床号：

*手术日期及时间：年月日时分至时分

*术前诊断：（需包含肿瘤的部位、病理类型、临床分期等关键信息，如：胃窦腺癌cT3N1M0）

*术后诊断：（根据术中探查及冰冻病理结果修正，如：胃窦腺癌pT3N2M0）

*手术名称：（需精准、规范，包含术式、切除范围、重建方式等，如：腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术+毕Ⅱ式吻合术）

*手术者：

*第一助手：

*第二助手：

*麻醉方式：（如：全身麻醉）

*麻醉医师：

*手术地点：（如：手术室1号间）

（二）手术经过

1.术前准备与体位：

*患者入室后，常规核对信息无误。建立静脉通路，监测生命体征。

*麻醉诱导成功后，行气管插管。

*患者取体位（如：平卧位，双腿分开；或截石位；或侧卧位等），常规皮肤消毒（范围需超过手术切口周围至少15cm），铺无菌手术巾、单，显露手术野。

*（如为腔镜手术，需记录Trocar穿刺点选择及建立气腹过程、压力等）。

2.手术切口与入路：

*沿（如：上腹部正中，或右下腹经腹直肌）做一长约cm的切口（或描述腔镜手术的观察孔及操作孔位置、大小）。

*逐层切开皮肤、皮下组织，止血（电刀、结扎或缝扎）。切开/分离肌层（如：腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘），打开腹膜（如：壁层腹膜），进入腔隙（如：腹腔）。

3.探查情况：（此部分为肿瘤手术核心，需详细、客观描述）

*进腹/胸腔后，首先观察有无腹水及其性质、量（如：少量淡黄色清亮腹水，约ml）。

*按顺序探查腹腔/胸腔内各脏器（如：肝脏、胆囊、脾脏、双肾、肠系膜、盆腔等；或肺叶、纵隔、心包等）有无转移结节或异常。

*重点探查原发肿瘤情况：

*肿瘤部位：（如：胃窦部小弯侧）。

*肿瘤大小：（如：约4cm×3cm×2cm大小）。

*肿瘤形态：（如：溃疡型，浸润生长）。

*质地：（如：质硬）。

*活动度：（如：尚活动，或与周围组织固定）。

*与周围组织器官关系：（如：肿瘤未侵及胰腺被膜，与肝十二指肠韧带关系尚清，或肿瘤已侵犯横结肠系膜）。

*区域淋巴结情况：（如：胃周各组淋巴结（N1、N2组）肿大，质硬，融合，或未见明显肿大淋巴结）。

*有无远处转移：（如：肝脏表面未触及结节，盆腔Douglas窝未及种植结节）。

*根据探查结果，再次确认肿瘤可切除性，与术前评估是否一致，决定行原定手术方案。

4.手术步骤：（此部分需详细描述关键操作，体现手术的规范性和术者思路）

*游离与显露：（以肿瘤为中心，按解剖层次和无瘤原则进行）

*沿（如：横结肠上缘切开胃结肠韧带，进入网膜囊）。

*游离（如：胃大弯侧，自胃网膜左血管弓外，向幽门方向游离，清扫No.4d、No.6组淋巴结）。

*显露并保护（如：肝固有动脉、胃右动脉、胆总管、胰腺上缘、脾血管等重要解剖结构）。

*血管处理与淋巴结清扫：（根据肿瘤部位、病理类型及分期，遵循相应指南规范进行）

*于处结扎、切断血管（如：胃右动脉根部，清扫No.5组淋巴结；胃左动脉根部，清扫No.7、8a、9组淋巴结）。

*清扫范围包括：（如：D2根治术需清扫No.1-12a组淋巴结，具体描述各组清扫过程中的关键解剖标志和注意事项）。

*淋巴结清扫要求：（如：完整清扫，淋巴结缔组织尽量剥离，达到“骨骼化”清扫标准）。

*肿瘤切除：（明确切除范围和切缘要求）

*确定切除范围：（如：距肿瘤上缘5cm以上，下缘3cm以上切断胃体）。

*于预定切除线处，使用（如：直线切割闭合器）切断/离断（如：胃体、十二指肠、食管、肠管、肝叶、肺叶等）。

*切除标本包括：（如：远端胃及肿瘤、大网膜、小网膜、清扫的各组淋巴结）。

*检查切缘：（如：上、下切缘肉眼未见肿瘤残留，必要时送术中冰冻病理检查确认切缘阴性）。

*消