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放射诊断报告书写规范专家共识（最新）

前言

本共识由中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会联合制定，汇聚全国31个省市放射诊断专家及质控专家的临床经验与研究成果。编制过程严格遵循《医疗质量管理办法》《放射诊疗管理规定》等法规，参考GBZ130-2020《医用X射线诊断放射防护要求》、WS76-2017《医用诊断X射线设备辐射防护检测规范》等国家标准，并整合原创力文档平台优质报告模板及国际放射学会（ISR）最新指南，旨在建立全国统一、科学规范的放射诊断报告书写体系，提升医疗质量与患者安全水平。

本共识适用于各级医疗机构放射科、影像科、独立医学影像中心及牙科诊所的放射诊断报告书写，涵盖CT、DR、MRI、乳腺机、牙科X光机、移动放射设备等所有放射诊断设备产出的报告，包括常规、急诊、术中、床旁及AI辅助诊断报告等类型。

第一章总则

1.1制定依据

1.1.1国家法律法规

《中华人民共和国医师法》（2022年修订）

《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）

《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号，2022年修订）

《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）

《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）

1.1.2国家与行业标准

GBZ130-2020《医用X射线诊断放射防护要求》

WS76-2017《医用诊断X射线设备辐射防护检测规范》

GB/T39708-2020《医学影像检查资料管理规范》

WS/T759-2021《医学影像诊断报告书写基本规范》

《医疗机构放射科质量管理与控制指南（2023版）》

1.1.3国际与国内共识

国际放射学会（ISR）《放射诊断报告标准化指南（2024版）》

中华医学会放射学分会《AI辅助放射诊断报告书写专家共识（2024）》

中国医学影像技术研究会《数字化放射诊断报告规范与质控标准》

原创力文档平台《放射诊断报告优质模板汇编（2025版）》

1.2核心定义与分类

1.2.1文书核心定义

文书类型

核心功能

适用场景

出具时限

保存期限

常规放射诊断报告

对非急诊患者影像资料进行系统分析，提供诊断意见

门诊、住院常规检查（CT/DR/MRI等）

48小时内

与患者病历同步保存（门诊≥15年，住院≥30年）

急诊放射诊断报告

快速评估急危重症患者影像表现，指导抢救治疗

急诊科、ICU、抢救室紧急检查

30分钟内（平片）、60分钟内（CT/MRI）

与急诊病历同步永久保存

术中放射诊断报告

术中即时影像评估，协助术者调整手术方案

手术室、介入科术中检查

即时出具（≤10分钟）

与手术病历同步保存

床旁放射诊断报告

对行动不便患者进行床边检查后的诊断评估

病房、ICU、新生儿科床旁检查

2小时内

与住院病历同步保存

AI辅助诊断报告

结合人工智能分析结果，由医师审核确认的报告

常规体检、肺癌筛查等AI应用场景

24小时内

与原始影像资料绑定永久保存

会诊放射诊断报告

对疑难病例进行多学科或跨机构影像会诊后的结论

疑难病例讨论、远程会诊

72小时内

单独归档永久保存

1.2.2报告构成要素定义

基本信息栏：包含患者标识、检查信息、设备信息等基础数据的核心区域，确保报告可追溯性

临床信息栏：记录患者病史、症状、体征及临床诉求的模块，为影像诊断提供临床关联依据

影像表现栏：对影像资料中所见征象进行客观描述与量化分析的核心内容区

诊断意见栏：基于影像表现结合临床信息得出的结论性判断，含明确诊断、疑似诊断及鉴别诊断

建议栏：针对诊断结果提出的进一步检查、治疗或随访建议

审核信息栏：记录报告医师、审核医师资质及签名、报告时间的责任确认区域

1.3书写核心原则

1.3.1法定合规原则

报告内容必须符合国家医疗卫生法规及放射诊疗管理规定，不得包含违法违规表述

诊断意见需在医师执业范围内出具，超出执业范围的诊断必须由相应资质医师审核

涉及辐射剂量的报告需标注实际剂量值，且符合GBZ130-2020规定的剂量限值

急诊、危急值报告需严格遵循《医疗机构危急值报告制度》，记录报告时间及接收方确认信息

1.3.2科学精准原则

影像描述需使用规范医学术语，禁用“大致正常”“可能异常”等模糊表述，描述顺序遵循“先正常后异常、先主要后次要”

量化指标精确记录（如病灶大小精确至0.1cm，CT值精确至1HU，MRI信号强度明确标注序列）

病灶定位采用“解剖分区+坐标定位”双重标注（如“右肺上叶尖段（CT定位像第3-4肋间水平）见一直径1.2cm结节”）

诊断结论需明确“肯定诊断（确诊）、疑似诊断（拟诊）、待排除诊断、无法诊断”四种类型，疑似诊断需列