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医院感染控制与防护管理手册

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。本手册旨在为我院全体医务人员及相关工作人员提供一套系统、规范、实用的医院感染控制与防护指导，以期最大限度降低医院感染发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全。

本手册依据国家最新法律法规、标准规范，并结合我院实际情况制定。全体人员应认真学习、熟练掌握并严格执行本手册中的各项规定。手册内容将根据国家政策调整及医院发展需要适时修订。

第一章总则

1.1重要性与目标

控制医院感染的目标是：有效降低医院感染发病率，保障医疗安全，提高医疗质量，保护医患双方合法权益。

1.2法律法规与标准依据

本手册的制定与实施严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等国家法律法规，以及国家卫生健康委员会（及原卫生部）发布的相关技术规范、标准和指南。

1.3组织管理体系

医院感染管理实行院长负责制，成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室（如医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）负责人及临床、医技科室主任代表组成。

医院感染管理科（或相应专职部门/岗位）为委员会的常设办事机构，负责全院医院感染管理的日常工作，包括监测、培训、指导、监督与考核。

各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，负责本科室的感染控制工作。

1.4基本原则

*预防为主，防治结合：将感染控制理念融入医疗活动全过程。

*标准预防：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有潜在传染性，需采取普遍防护措施。

*分级防护：根据暴露风险等级和传播途径，采取相应级别的防护措施。

*全员参与：医院感染控制是全体医务人员的共同责任。

*持续改进：通过监测、反馈、分析和改进，不断提升感染控制水平。

第二章人员管理与职责

2.1医院感染管理委员会职责

*制定和审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

*统筹协调全院感染控制工作，研究解决重大感染问题。

*组织开展全院感染控制知识培训与教育。

*对医院感染管理工作进行监督、检查与评价。

2.2医院感染管理科（部门/岗位）职责

*具体落实医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。

*开展医院感染监测，包括全院综合性监测、目标性监测和暴发流行监测。

*对医院感染的危险因素进行调查分析，提出控制措施并指导实施。

*负责对全院消毒灭菌效果、环境卫生学等进行监测与评价。

*组织并指导全院医务人员进行医院感染知识和技能的培训。

*参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

*为临床提供医院感染防控技术咨询，参与疑难感染病例的会诊。

2.3临床科室感染管理小组职责

*执行医院感染管理的各项规章制度，制定本科室感染控制细则。

*组织本科室人员学习感染控制知识，督促落实手卫生、标准预防等措施。

*负责本科室医院感染病例的监测、登记、报告工作，发现暴发趋势及时上报。

*监督本科室消毒灭菌、医疗废物管理等工作的落实情况。

*定期对本科室感染控制工作进行自查与总结。

2.4医务人员职责

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。

*掌握并认真执行手卫生规范。

*正确选择和使用个人防护用品。

*规范执行消毒、灭菌与隔离技术。

*合理使用抗菌药物。

*及时发现和报告医院感染病例及暴发流行。

*积极参与医院感染控制知识培训，不断提高自身防控意识和能力。

*保护自身职业安全，发生职业暴露后及时报告并按规定处理。

2.5工勤人员职责

*遵守医院感染管理相关规定，特别是在清洁、消毒、医疗废物收集与转运等环节。

*掌握相关清洁消毒知识和个人防护技能。

*发现问题及时向主管部门或医务人员报告。

第三章重点环节感染控制

3.1手卫生

*核心地位：手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，务必高度重视。

*指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。根据不同场景选择合适的方法。洗手使用流动水和皂液，认真揉搓至少15秒。卫生手消毒使用速干手消毒剂。外科手消毒应遵循外科手消毒流程。

*设施保障：各诊疗区域应配备合格的洗手设施、皂液（或抗菌皂液）、速干手消毒剂及干手用品。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

*选择原则：根据预期可能的暴露风险，选择合适种类和级别的个人防护用品。