“工赋风云榜”年度风云企业申报表1209.docxVIP

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编号：_____________

“工赋风云榜”年度风云企业

申报表

申报单位：

推荐机构：

申报日期：

填报说明

1、“工赋风云榜”年度风云企业评选活动申报材料由申报表和证实性材料两部分组成，所填数据及提供资料务必真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。本表封面编号由“工赋风云榜”评选活动组织委员会统一填写。

2、证实性材料包括不限于客户见证、知识产权或专利证书、介绍视频，以及官方及社会机构给予的2020年抗疫行动特别奉献奖的证明材料等，以复印件形式附在申报表后。

3、申报单位应提供申报表word版及PDF盖公章扫描版一份，以及申报企业宣传片电子版一份。

一、企业基本情况

企业名称

（全称）

成立时间

企业性质

￡国家机关￡事业单位（含高校及研究机构）

￡社会团体 ￡国有企业 ￡民营企业 ￡外资企业

企业规模

□大型□中型□小微

员工人数

是否上市

□是□否

注册地/总部所在地

2019年

营业额

2020年

预估营业额

企业官网

产品及主营

业务

融资历程

最近一次/或一年内融资（轮次、时间、金额、投资方）

联系人

姓名

手机

职务

邮箱

参选赛道

￡领军企业 ￡自主创新 ￡工赋新锐 ￡公共服务

自荐/推荐理由（500字以内）:

方案内容（3000字以内）

（根据所选赛道特征和要求，提供不限于方案简介、市场痛点分析、问题描述、针对的行业和应用场景、创新技术或自主知识产权技术/自主可控技术、转型特色、实际成效与客户见证、市场扩展潜力、新模式新应用等）

附件及补充说明

（需提交相关证明材料，不限于客户见证、知识产权或专利证书、介绍视频，以及官方及社会机构给予的2020年抗疫行动特别奉献奖的证明材料等等）

二、主管部门/行业协会推荐意见（如有）

主管部门/行业协会名称

联系电话及联系人

联系传真及E-mail

联系地址及邮编

主管部门/行业协会简介

（限300字以内）

推荐意见

（围绕申报人相关成果、行业影响力等展开）

主管部门/行业协会（盖章）：

负责人（签字）：

年月日