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14天内有无接触确诊病例

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联系电话：（请填写一个可靠的联系电话）

所在地区：（请填写您目前所在的详细地址）

接触确诊病例日期：（请填写您最近一次接触确诊病例的日期）

接触确诊病例地点：（请填写您最近一次接触确诊病例的具体地点，如医院、家庭等）

接触确诊病例人数：（请填写您最近一次接触确诊病例的人数）

接触确诊病例情况描述：（请详细描述您最近一次接触确诊病例的情况，如接触的方式、时长等）

请确保您提供的信息准确无误，我们将根据您提供的情况进行评估，并为您提供相应的建议。保护您的健康和安全是我们的首要任务，请配合我们的工作，共同防控疫情。

感谢您的配合与理解！

注：本登记表仅用于疫情防控工作，我们将严格保密您提供的个人信息。