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心内科护理疑难病例讨论记录范文

病例基本信息

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，范围约手掌大小，疼痛可向左肩部放射，每次持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，未规律诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作34次，持续时间延长至510分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服用降压药物，血压控制不佳。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况不详。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。饮酒史30年，少量饮酒。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.0g/L。生化检查：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血糖10.5mmol/L，肝肾功能正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.15ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（正常参考值025U/L）。

2.心电图检查：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。

3.心脏超声检查：左心房内径38mm，左心室内径50mm，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数60%。

初步诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

护理问题讨论

1.疼痛：与心肌缺血缺氧有关。患者心前区疼痛频繁发作，且发作时间延长，疼痛程度加重，影响患者的舒适度和生活质量。护理措施应着重于缓解疼痛，密切观察疼痛的性质、部位、持续时间等变化，及时给予硝酸甘油等药物治疗，并指导患者采取正确的休息和放松方法。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。患者因心肌缺血缺氧，活动后容易出现胸闷、胸痛等症状，导致活动耐力下降。护理人员需要根据患者的病情和身体状况，制定合理的活动计划，逐渐增加活动量，同时密切观察患者活动后的反应。

3.潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。不稳定型心绞痛患者病情不稳定，有进展为心肌梗死的可能，同时也可能出现心律失常、心力衰竭等并发症。护理人员需要密切观察患者的病情变化，及时发现并发症的先兆症状，如胸痛加剧、心悸、呼吸困难等，并采取相应的护理措施。

4.知识缺乏：缺乏冠心病、高血压、糖尿病的相关知识及自我护理知识。患者对疾病的认识不足，可能会影响治疗效果和疾病的康复。护理人员应向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方法、注意事项等知识，提高患者的自我护理能力。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。患者因疾病的困扰，对疾病的预后感到担忧，容易产生焦虑情绪。护理人员应关心患者，与患者建立良好的护患关系，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。

护理措施讨论

1.疼痛护理

休息与吸氧：发作时立即让患者卧床休息，保持环境安静，避免刺激。给予吸氧，氧流量24L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

药物治疗护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物的疗效和不良反应。硝酸甘油能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。但部分患者可能会出现头痛、头晕、面部潮红等不良反应，应及时告知医生。同时，遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、降压、降糖等药物治疗，确保药物按时按量服用。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的性质、部位、持续时间、程度等变化。如果疼痛加剧、持续时间延长、伴有恶心、呕吐、大汗等症状，应警惕心肌梗死的发生，及时通知医生进行处理。

2.活动耐力护理

制定活动计划：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。在病情急性期，应绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。随着病情的好转，可逐渐增加活动量，如从床上活动到床边活动，再到室内活动等。活动过程中，要密切观察患者的心率、血压、呼吸等变化，如有不适，应立即停止活动。

活动指导：指导患者在活