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唇系带病例模板

一、患者基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[X]岁

-民族：[具体民族]

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[已婚/未婚等]

-出生地：[具体出生地]

-现住址：[详细住址]

-联系方式：[电话号码]

-入院日期：[具体日期]

-记录日期：[具体日期]

-病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系及可靠性）

-可靠程度：可靠

二、主诉

上唇系带附着异常伴发音不清[X]年（或其他相关症状及时间表述，如“上唇系带处反复创伤疼痛[X]月”等，需根据实际情况填写）。

三、现病史

患者自述[具体时长]前发现上唇系带附着位置较低，靠近牙龈，与上颌中切牙之间的附着关系较近。随着年龄增长，逐渐意识到发音存在问题，尤其是发某些特定音节（如“Z”“C”“S”等舌尖前音）时，发音模糊不清，伴有漏风现象。期间未进行特殊治疗。曾在当地诊所咨询，被告知可能与唇系带异常有关，但未给予具体处理建议。近期，患者因社交及工作需求，对发音问题较为重视，为求进一步诊治，遂来我院就诊。

自发病以来，患者精神状态良好，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

-既往健康状况：良好/一般/较差（根据实际情况描述）。

-曾患疾病：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认输血史。

-预防接种史：按计划进行预防接种。

-过敏史：否认食物、药物过敏史。

五、个人史

-出生情况：足月顺产，出生时无窒息、缺氧等异常情况。

-生长发育：生长发育正常，智力、体力与同龄人相当。

-生活习惯：生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

-口腔卫生习惯：每日刷牙2-3次，使用软毛牙刷，采用巴氏刷牙法，但刷牙效果一般，偶有牙龈出血现象。

六、家族史

家族中无类似唇系带异常及发音障碍疾病史，否认家族性遗传病史。

七、体格检查

-全身检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

-口腔专科检查

-口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，可见牙石堆积，以牙龈缘附近明显。

-唇及唇系带：上唇外观正常，色泽红润，无皲裂、溃疡等病变。上唇系带附着位置较低，附着于上颌中切牙之间的牙槽嵴顶处，系带短而粗，呈条索状，张力较大。当患者做上唇上抬动作时，上唇活动受限，上唇系带可牵拉上颌中切牙牙龈，导致牙龈出现明显的凹陷。

-牙齿：恒牙列，牙列基本整齐，上颌中切牙之间有2mm左右的间隙，间隙边缘的牙龈乳头退缩，颜色暗红，质地较韧。其余牙齿未见明显龋坏、缺损，牙体形态正常。

-牙龈：牙龈色泽暗红，质地较韧，探诊易出血，尤其是上颌中切牙之间的牙龈乳头处，探诊深度约3-4mm，未探及牙周袋。

-咬合关系：双侧磨牙中性关系，前牙覆合覆盖正常，咬合时无早接触及干扰现象。

八、辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。

-传染病筛查：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）均为阴性。

-影像学检查

-口腔全景片：全口牙齿形态、结构正常，牙槽骨高度正常，未见明显骨质吸收及病变。上颌中切牙牙根形态正常，根尖周组织无异常密度影。

-上颌前部根尖片：清晰显示上唇系带附着位置较低，靠近牙槽嵴顶，与上颌中切牙之间的关系密切。上颌中切牙之间的牙槽骨嵴顶轻度吸收，骨质密度稍减低。

九、诊断

-初步诊断

-上唇系带附着异常