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2025年脑卒中康复病例分析题及答案

患者张某，男，62岁，退休教师，2025年3月15日因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”入院。

一、病史采集

主诉：右侧肢体无力伴言语不清4小时。

现病史：患者3月15日上午8时无明显诱因突然出现右侧上肢持物不稳，右手无法握笔，行走时右下肢拖拽，同时出现言语含糊，家属呼之能应但回答不切题，无头痛、呕吐，无意识障碍、抽搐及二便失禁。8:30急诊就诊，查头颅MRI示左侧额颞顶叶新发梗死灶（DWI高信号），NIHSS评分8分（右侧上肢肌力3级，下肢4级，言语障碍2分，面瘫1分），诊断为“急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）”，予静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg）后症状未完全缓解，3月16日转入康复医学科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，未规律监测血压；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L；吸烟史30年，20支/日，已戒2年；否认冠心病、房颤史。

个人史：退休前长期伏案工作，日常活动以散步为主，每周3-4次，每次30分钟；饮食偏咸，喜食腌制食品。

二、入院时评估（3月16日）

一般情况：神清，精神弱，BP155/95mmHg，HR78次/分，律齐；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛。

神经系统检查：

-高级神经功能：意识清楚，时间、地点定向力正常；言语理解尚可（能执行“闭眼”“举手”等简单指令），表达困难（只能说单字或短句，如“吃”“疼”），复述能力差（不能复述“我今天吃饭”），命名障碍（不能说出“杯子”名称），波士顿失语症检查（BDAE）提示非流畅性失语（自发言语评分2分，听理解评分4分，复述评分1分）；MMSE评分22分（定向力5/5，记忆力3/5，注意力3/5，语言5/5，视空间2/2），提示轻度认知障碍。

-运动功能：右侧中枢性面瘫（鼻唇沟变浅，示齿时口角左偏）；右侧上肢近端肌力3级（可抬离床面但不能抗阻），远端肌力2级（仅能平移），Brunnstrom分期Ⅱ期（无联合反应）；右侧下肢近端肌力4级（可抗重力但抗阻弱），远端肌力3级（可抬离床面），Brunnstrom分期Ⅲ期（出现协同运动）；肌张力：右侧上肢屈肌肌张力增高（改良Ashworth量表1+级），下肢伸肌肌张力1级；腱反射：右侧肱二头肌、膝腱反射活跃（+++），左侧（++）；病理征：右侧巴宾斯基征（+）。

-感觉功能：右侧面部、上肢及下肢痛觉减退（针刺痛觉较左侧弱），位置觉、振动觉正常。

-平衡功能：坐位平衡1级（不能独立坐稳，需支撑），立位不能维持（需2人扶持）。

-日常生活活动（ADL）：Barthel指数35分（进食5分，修饰0分，穿衣0分，转移10分，行走0分，如厕0分，洗澡0分，床椅转移10分，上下楼梯0分，控制二便5分）。

-吞咽功能：洼田饮水试验4级（分2次以上喝完，有呛咳）；纤维喉镜检查（FEES）示吞咽启动延迟（约2秒），会厌谷残留（++），梨状窝残留（+），无穿透或误吸。

-其他：肩肱节律异常（右侧），无肩手综合征表现；双下肢深静脉超声未见血栓；肺功能：FEV1/FVC75%，提示轻度阻塞性通气功能障碍（与长期吸烟相关）。

三、康复治疗方案（3月16日-9月15日）

急性期（3月16日-3月31日，2周）

目标：预防并发症（压疮、深静脉血栓、肺部感染），维持关节活动度，促进神经功能早期恢复，改善吞咽及言语功能。

措施：

1.良肢位摆放：平卧位时，右侧上肢肩前伸20°、肘伸直、腕背伸10°，掌心向上；下肢髋关节中立位、膝关节微屈，足下垫软枕防足下垂；患侧卧位时，躯干与床面成30°，患肩前伸、肘伸直，患腿屈髋屈膝，健腿伸直；健侧卧位时，患侧上肢置于胸前软枕，下肢屈髋屈膝置于健腿上。每2小时翻身1次，记录皮肤受压情况（无压红）。

2.被动关节活动：每日2次，每次30分钟，重点活动右侧肩（前屈、外展至90°）、肘（伸屈至0°-120°）、腕（背伸至30°）、指（掌指关节伸屈至0°-90°）、髋（前屈至90°）、膝（伸屈至0°-100°）、踝（背屈至0°），避免过度牵拉（关节活动时无疼痛）。

3.呼吸训练：腹式呼吸训练（鼻吸口呼，吸气4秒、呼气6秒，5组/日，每组10次），有效咳嗽训练（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽），预防坠积性肺炎（听诊双肺呼吸音清）。

4.吞咽治疗：

-间接训练：冰刺激（棉签蘸冰水刺激软腭、舌根及咽后壁，5次/组，3组/日）；空吞咽训练（干咽唾液，10次/组，5组/日）；门德尔松手法（吞咽时自主上提喉结并保持5秒，5次/组，3组/日）。

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