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护理记录填写规范

一、概述

护理记录是医疗过程中的重要组成部分，具有法律效力、教学科研价值和临床决策参考意义。规范填写护理记录能够确保信息的准确性、完整性、及时性和客观性，为患者提供连续性护理服务。本规范旨在指导护理人员进行标准化记录，提升护理质量。

二、护理记录的基本要求

（一）记录原则

1.及时性：记录应在护理操作完成后立即完成，避免信息遗漏或失真。

2.客观性：记录内容应基于实际观察和数据，避免主观臆断或情绪化表述。

3.完整性：涵盖患者病情变化、治疗措施、生命体征、用药情况及护理效果等关键信息。

4.准确性：数字、时间、药物名称等必须精确无误，避免错别字或笔误。

5.简洁性：语言精练，避免冗长描述，使用医学术语但通俗易懂。

（二）记录内容

1.患者基本信息：姓名、年龄、性别、住院号、床号等。

2.病情观察：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、疼痛评分、意识状态、皮肤完整性等。

3.治疗与护理措施：遵医嘱执行的治疗项目、药物使用、伤口护理、引流管管理、康复训练等。

4.反应与效果：患者对治疗的反应（如疼痛缓解程度、生命体征变化）、并发症预防措施及结果。

5.特殊情况：过敏史、高风险因素（如跌倒、压疮）、家属沟通要点等。

三、记录的格式与规范

（一）书写格式

1.使用蓝黑墨水或电子记录系统，字迹工整，不得涂改。如需修改，应划线签名并注明修改时间。

2.时间记录应精确到分钟（如19:30），日期格式为年-月-日（如2023-10-27）。

3.药物记录需注明剂量、浓度、用法（如静滴、口服）、频次及执行时间。

（二）电子记录规范

1.选择标准化术语：如“体温”而非“体热”，“遵医嘱”而非“按医生要求”。

2.图片或视频附件需标注时间、事件及说明（如“伤口换药后照片，2023-10-2710:15”）。

3.交互式记录需明确操作者与患者对话内容（如“安抚患者情绪，告知今日检查流程”）。

四、常见记录类型及要点

（一）入院记录

1.记录患者入院时的主要症状、体征及首诊医生诊断。

2.记录已进行的紧急处理（如吸氧、建立静脉通路）。

3.记录患者及家属对病情的知晓程度及配合度。

（二）病情变化记录

1.StepbyStep操作：

(1)观察生命体征变化（如“患者诉胸痛，BP120/80mmHg，呼吸28次/分”）。

(2)记录伴随症状（如“伴恶心、冷汗”）。

(3)遵医嘱处理及效果（如“医嘱肌注止痛药，30分钟后疼痛评分下降至3分”）。

（三）手术/特殊检查记录

1.记录术前准备（如禁食时间、皮肤消毒范围）。

2.记录术中配合情况（如输液量、药物使用）。

3.记录术后生命体征监测及护理措施（如“术后4小时，血压稳定，伤口敷料干燥”）。

（四）出院记录

1.总结住院期间主要治疗及效果（如“静脉营养支持后，体重增加2kg”）。

2.记录出院指导内容（如“低盐饮食、每日监测血糖”）。

3.记录复诊时间及注意事项（如“一周后返院复查，避免剧烈运动”）。

五、注意事项

1.禁止记录与医疗无关的个人评价或推测。

2.避免使用模糊词汇（如“好转”“改善”），应量化描述（如“疼痛评分从7分降至4分”）。

3.电子记录需定期备份，确保数据安全。

4.护士长需定期抽查记录质量，及时纠正错误。

六、特殊情况下的记录要点

（一）危重患者记录

1.需增加记录频率：根据病情严重程度，每15分钟至1小时记录一次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），直至病情稳定。

2.详细记录抢救过程：

(1)时间精确到分钟，记录所有抢救措施的实施时间、药物名称、剂量、浓度、用法及执行护士。

(2)记录患者对抢救措施的反应，如生命体征变化、意识状态恢复情况。

(3)记录参与抢救的人员及分工（如“10:05由护士A建立深静脉通路，10:10医生下达气管插管医嘱，由护士B执行”）。

(4)记录抢救成功或未成功的标识及后续处理。

3.记录出入量：准确记录每小时或每小时的出入量（包括尿量、呕吐量、引流量、输入量），并计算24小时总出入量。

（二）围手术期记录

1.术前记录：

(1)记录术前访视情况，包括患者对手术的知晓程度、心理状态及术前准备完成情况（如禁食水时间、皮肤准备范围）。

(2)记录术前特殊检查结果及异常情况处理。

2.术后记录：

(1)记录麻醉清醒时间、返回病房时间。

(2)记录术后生命体征每小时监测结果，特别是术后24小时内。

(3)记录伤口情况（如敷料是否干燥、有无渗血渗液、缝合线反应）。

(4)记录引流管情况（如引流量、颜色、性质），并注明是否通畅。

(5)记录术后疼痛评分及镇痛措施效果。

(6)记录患者恢复情况（如下床活动时间、肠道功能恢复情况）。

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