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2025年脑卒中病例题答案(带答案)

患者男性，63岁，于2025年3月15日10:30由家属急诊送入XX医院神经内科。主诉：“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”。

一、病史采集

现病史：患者今日8:10早餐时无明显诱因出现右侧上肢持筷不稳，随后右侧下肢行走拖地，伴言语含糊，无法完整表达，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识丧失，无饮水呛咳或吞咽困难。家属发现后立即拨打120，8:35（发病25分钟）急救车到达，测血压178/102mmHg，随机血糖6.8mmol/L，初步神经系统查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力2级，下肢3级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分8分。9:00（发病50分钟）抵达我院急诊，急诊立即完善头颅CT（9:15完成）示左侧基底节区未见高密度影（排除出血），左侧岛叶皮质略显模糊（早期缺血改变）。9:30收入神经内科卒中单元，发病至入院时间2小时20分钟，仍处于静脉溶栓时间窗（4.5小时内）。

既往史：高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，未规律监测血压（近1月未测）；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L；否认冠心病、房颤病史；3年前因“短暂性脑缺血发作”于外院就诊，表现为右侧肢体麻木10分钟自行缓解，未规律服用抗血小板药物。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100ml/日，近5年减少至50ml/日；职业为退休教师，日常活动以散步为主，无规律运动习惯。

家族史：父亲65岁死于“脑梗死”，母亲70岁诊断“高血压”，否认其他遗传病及传染病史。

二、体格检查

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP172/98mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。

一般检查：神志清楚，精神紧张，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-意识状态：清醒，GCS评分15分（E4V5M6）。

-言语功能：运动性失语（能理解他人言语，自发言语费力，呈电报式，如“吃饭…手…不动”）。

-颅神经：右侧额纹变浅，右眼闭合有力（面神经中枢性损害），右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角左偏；伸舌右偏，无舌肌萎缩；听力粗测正常，双侧角膜反射对称存在。

-运动功能：右侧上肢近端肌力2级（不能对抗重力），远端1级（仅见肌肉收缩）；右侧下肢近端3级（能抬离床面），远端2级；左侧肢体肌力5级；肌张力右侧略增高（改良Ashworth量表1级）。

-感觉功能：右侧面部及肢体痛觉、温度觉减退（以肢体远端为著），深感觉（关节位置觉、音叉振动觉）右侧下肢可疑减退，左侧正常。

-反射：右侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），膝腱反射（+++）；左侧（++）；右侧巴氏征（+），左侧（-）；双侧Hoffmann征（-）。

-共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；右侧因肌力差无法完成。

三、辅助检查

急诊检查（入院2小时内完成）：

-头颅CT（9:15）：左侧基底节区、岛叶皮质密度略减低，未见出血灶（CT平扫排除脑出血）。

-头颅CTA（10:00）：左侧大脑中动脉M1段远端（豆纹动脉发出后）管腔闭塞，左侧颈内动脉虹吸段可见局限性狭窄（狭窄率约30%），右侧大脑中动脉及前、后循环未见明显异常；Willis环前交通动脉开放，左侧后交通动脉未显影（侧支循环评估：代偿等级2级，部分代偿）。

-实验室检查（9:45回报）：血常规（WBC7.8×10?/L，N%68%，PLT210×10?/L）；凝血功能（PT12.5s，INR1.0，APTT32s，FIB3.8g/L）；空腹血糖7.2mmol/L；肝肾功能（ALT25U/L，Scr85μmol/L）；血脂（TC5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.8mmol/L）；心肌酶（CK120U/L，CK-MB12U/L）；D-二聚体0.3mg/L（正常范围）；同型半胱氨酸18μmol/L（升高）。

-心电图（9:30）：窦性心律，正常心电图，未见房颤或ST-T改变。

入院后24小时内补充检查：

-头颅MRI+DWI（16:00）：DWI序列显示左侧基底节区、岛叶及额颞叶皮层下片状高信号（责任病灶），ADC序列呈低信号，病变体积约35ml（核心梗死区）；PWI（灌注加权成像）显示左侧大脑中