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2025年脑卒中培训题目及答案

题目1：简述2025年版《中国脑卒中诊疗指南》对缺血性卒中急性期分型的更新要点，并说明各亚型的核心管理原则。

答案：2025年版《中国脑卒中诊疗指南》基于最新循证医学证据，对缺血性卒中急性期分型进行了细化，主要采用“TOAST改良分型”结合影像学特征的综合评估体系，具体更新要点及管理原则如下：

1.大动脉粥样硬化型（LAA）

更新要点：新增“责任血管狭窄程度动态评估”指标，强调发病6小时内通过多模式CT或MRI明确责任血管（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）狭窄≥50%或闭塞，并结合侧支循环评分（如ASPECTS评分）判断缺血半暗带。

管理原则：①发病4.5小时内符合条件者优先静脉溶栓（rt-PA0.9mg/kg）；②发病6小时内或经严格筛选的6-24小时患者（符合DAWN/DEFUSE3标准）行血管内治疗；③术后24小时启动强化他汀（如阿托伐他汀40mg/日），目标LDL-C＜1.4mmol/L；④病情稳定后72小时内完成颈动脉超声/CTA评估，重度狭窄（≥70%）患者需多学科讨论是否行CEA或CAS。

2.心源性栓塞型（CE）

更新要点：扩大“潜在心源性”范畴，纳入新型监测手段（如植入式心脏监护仪）检出的无症状性房颤（发作时间≥6分钟），并强调急性期经食管超声（TEE）对左心耳血栓的筛查价值。

管理原则：①急性期抗凝需平衡出血风险：无大面积梗死（NIHSS≤15分、梗死体积＜1/3大脑中动脉供血区）且无出血转化者，发病4-14天启动新型口服抗凝药（NOAC，如达比加群150mgbid或利伐沙班20mgqd）；②合并瓣膜性心脏病者优先华法林（INR2.0-3.0）；③拒绝抗凝或有禁忌者，可考虑左心耳封堵术（需在发病90天后评估）。

3.小动脉闭塞型（SAA）

更新要点：明确“穿支动脉区孤立梗死灶”的影像学标准（直径≤20mm，位于基底节、丘脑或脑桥），并新增“血管壁高信号”（MRIT2加权像）作为小血管病的辅助诊断指标。

管理原则：①血压管理目标调整为发病24小时后收缩压≤140mmHg（既往无高血压者可放宽至150mmHg）；②抗血小板治疗首选阿司匹林单药（100mgqd），合并糖尿病或高同型半胱氨酸血症者加用叶酸（0.8mgqd）；③强调控制糖尿病（HbA1c＜7.0%）及降低尿酸（目标＜360μmol/L）以延缓小血管重塑。

4.其他明确病因型（OCE）

更新要点：新增“免疫介导性血管炎”（如抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎）和“遗传性卒中”（如CADASIL基因检测）的诊断流程，要求急性期完成自身抗体谱、基因检测（如NOTCH3）等特异性检查。

管理原则：①血管炎患者需早期联合糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg/d）和免疫抑制剂（如环磷酰胺）；②CADASIL患者以对症治疗为主（控制血压、改善认知），避免使用血管收缩药物（如麦角胺）。

5.病因未明型（UE）

更新要点：要求在发病72小时内完成“全流程筛查”（包括心脏Holter72小时、经胸超声心动图、头颈部CTA、血液高凝状态检测），未明确病因者需在3个月内复查Holter（延长至14天）或TEE。

管理原则：①急性期予阿司匹林+氯吡格雷双抗（双抗时间≤21天）；②筛查期间密切监测出血风险（如便潜血、血小板计数）；③3个月后仍未明确病因者，按LAA或SAA亚型管理。

题目2：2025年指南对急性缺血性卒中静脉溶栓禁忌症的修订内容有哪些？请列举5项关键修订点并说明调整依据。

答案：2025年《中国急性缺血性卒中静脉溶栓指南》基于ECASSⅣ、SKIP等大型试验及中国人群数据，对禁忌症进行了科学修订，关键调整点如下：

1.近期颅内手术/创伤的时间窗延长

原禁忌：3个月内有颅内或脊髓手术/严重头外伤；

修订后：无颅内出血或脑挫裂伤的单纯颅骨骨折/头皮血肿，发病3-6个月可谨慎溶栓（需神经外科会诊确认无活动性出血）；颅内手术史＜3个月但术区无水肿/出血者（如脑膜瘤切除术），经多模态影像评估缺血半暗带＞梗死核心可考虑溶栓。

调整依据：新型神经外科技术（如锁孔手术）创伤小，术后3个月内术区已基本愈合，SKIP试验亚组分析显示此类患者溶栓后良好预后率（mRS≤2）达42%，与无手术史者无显著差异。

2.未控制的高血压标准细化

原禁忌：收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg；

修订后：①溶栓前血压＞185/110mmHg时，可予尼卡地平（0.5-2.0μg/kg/min）或拉贝洛尔（10-20mg静推）快速降压，若10分钟内降至≤185/110mmHg仍可溶栓；②合并慢性肾病（CKD3-5期）患者，目标血压放宽