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护士病历填写规范

一、概述

护士病历填写是护理工作中的重要环节，直接关系到患者的诊疗安全和医疗质量的监控。规范的病历填写能够确保医疗信息的准确性、完整性，为临床决策提供可靠依据。本文将详细阐述护士病历填写的原则、基本要求、常见内容及注意事项，以指导护士规范操作。

二、病历填写的原则

（一）准确性

1.病历内容必须真实反映患者的病情变化、治疗过程及护理措施。

2.所有数据、时间、签名等必须准确无误。

3.避免主观臆断或夸大病情，确保记录客观。

（二）完整性

1.按照病历模板或医院要求填写所有必填项。

2.不得遗漏关键信息，如生命体征、用药记录、过敏史等。

3.确保各项记录连贯，逻辑清晰。

（三）及时性

1.病历记录应在护理操作完成后立即完成，避免信息滞后。

2.日常巡视、病情变化应及时记录，尤其是危重患者。

3.特殊事件（如抢救过程）需在规定时间内完成记录。

（四）规范性

1.使用医学术语，避免口语化表达。

2.时间记录需统一格式（如24小时制）。

3.签名需清晰可辨，不得涂改。

三、病历填写的基本要求

（一）基础信息填写

1.患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息需与身份证明一致。

2.体温计、血压计等设备型号需记录完整。

3.地址、联系方式等辅助信息需核对无误。

（二）生命体征记录

1.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等需按频率测量并记录。

2.异常值需标注并说明变化趋势（如“持续升高”“波动明显”）。

3.记录单位需统一（如mmHg、次/分钟）。

（三）护理措施记录

1.遵医嘱执行的药物、治疗需注明时间、剂量、用法。

2.非药物干预（如翻身、伤口换药）需记录操作时间、过程及患者反应。

3.护理评估结果（如疼痛评分）需及时更新。

（四）病情变化记录

1.危重患者需每小时记录生命体征及病情动态。

2.突发事件（如过敏反应）需详细描述过程及处理措施。

3.与医生沟通的内容（如诊疗意见）可简要记录。

（五）签名与审核

1.护士需在每项记录后签名并注明日期、时间。

2.护士长或带教老师需定期审核病历，确保符合规范。

3.涂改需注明原因并签名，不得随意删除内容。

四、常见内容填写要点

（一）入院记录

1.记录入院时间、主诉、现病史、既往史。

2.过敏史需特别标注（如药物、食物过敏）。

3.初步护理诊断需根据入院情况填写。

（二）日常记录

1.每日生命体征变化需汇总记录。

2.用药记录需与医嘱核对，避免错误。

3.护理操作（如吸痰、导尿）需注明频率及效果。

（三）出院记录

1.记录出院时间、康复情况、后续注意事项。

2.健康教育内容（如饮食、运动建议）需详细说明。

3.病历需整理完整，归档备查。

五、注意事项

（一）避免使用模糊表述

1.如“稍好”“明显改善”等主观描述需改为具体指标（如“疼痛评分下降2分”）。

2.时间记录需精确到分钟（如“14:30”而非“下午2点”）。

（二）注意隐私保护

1.病历内容不得外泄，仅限授权人员查阅。

2.涉及敏感信息（如传染病）需按医院规定处理。

（三）定期培训与考核

1.医院应定期组织病历填写培训，提升护士规范意识。

2.病历书写能力可纳入绩效考核指标。

（四）电子病历的特殊要求

1.电子病历需符合系统操作规范，避免复制粘贴。

2.数据上传前需核对完整性，确保无遗漏。

**五、注意事项（续）**

（一）避免使用模糊表述（续）

1.**量化描述优先：**尽量使用具体数字和指标代替主观性强的词语。例如，记录疼痛时，应使用疼痛评分量表（如VAS、NRS）记录具体分数（如“疼痛评分5分”），而非“疼痛较剧烈”或“感觉不舒服”。记录液体出入量时，应精确记录毫升数（如“今日入量2500ml，出量1800ml”），而非“出入量基本平衡”。

(1)**生命体征记录：**血压应记录具体数值（如“收缩压130mmHg，舒张压85mmHg”），心率应记录具体次数（如“心率88次/分钟”），呼吸应记录具体频率（如“呼吸20次/分钟”），血氧饱和度应记录具体百分比（如“SpO298%”）。

(2)**病情变化描述：**“病情好转”应具体说明好转的表现，如“咳嗽频率减少至每日2次，痰量减少至5ml，发热已消退3天”。“病情加重”应说明加重的具体指标，如“今日血压波动较大，最高达150/95mmHg，呼吸困难明显，SpO2下降至92%”。

(3)**治疗效果评估：**“药物有效”应说明有效的具体表现，如“使用抗生素后，患者咳嗽减轻，咳痰颜色变浅（由黄绿色变为淡黄色）”。“治疗效果不佳”应说明具体哪些症状未改善，如“患者恶心呕吐症状持续，疼痛评分仍为7分”。

2.**统一术语和缩写：**全院应统一使用规范的医学术