轻症胰腺炎临床路径执行标准2019.docxVIP

轻症急性胰腺炎（MAP）作为临床常见的消化系统急症，其诊疗过程的规范化对于提高救治效率、改善患者预后、降低医疗成本具有重要意义。本临床路径旨在为临床医师提供一套科学、系统、可操作的诊疗框架，以确保患者获得及时、恰当且同质化的医疗服务。

一、适用对象与诊断标准

（一）适用对象

本临床路径适用于临床诊断为轻症急性胰腺炎的患者。

（二）诊断标准

参照国内外相关指南及共识，轻症急性胰腺炎的诊断需同时满足以下3项条件：

1.具有急性胰腺炎的典型临床表现：急性发作的持续性上腹痛，可向腰背部放射，常伴有恶心、呕吐、腹胀等症状。

2.血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限3倍。

3.影像学检查（腹部超声、CT或MRI）提示胰腺炎症改变，但未出现器官功能衰竭、局部并发症（如胰腺坏死、假性囊肿、脓肿等）及全身并发症。APACHEII评分8分，Ranson评分3分，CT严重指数（CTSI）≤3分。

二、临床路径执行流程

（一）入院初期评估与稳定（入院后24-48小时内）

此阶段的核心目标是快速评估患者病情严重程度，排除重症风险，并进行初步的支持治疗以稳定患者生命体征。

1.病史采集与体格检查：详细询问腹痛发作特点、诱因（如暴饮暴食、饮酒、高脂饮食、胆道疾病史等）、伴随症状、既往病史（尤其胆道疾病、高脂血症、糖尿病史）及用药史。重点进行腹部体格检查，包括视诊、触诊（压痛部位、范围、有无肌紧张、反跳痛）、叩诊（有无移动性浊音）、听诊（肠鸣音情况）。

2.实验室检查：立即送检血常规、尿常规、粪常规+潜血；血清淀粉酶、脂肪酶；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂（尤其甘油三酯）、凝血功能、C反应蛋白（CRP）；动脉血气分析（必要时，特别是对于有基础疾病或呼吸困难患者）。

3.影像学检查：

*腹部超声：作为首选的初步检查，重点评估胆囊及胆道情况，排查胆源性因素。

*腹部CT平扫：若超声检查结果不明确或临床怀疑有其他胰腺病变时进行，有助于明确胰腺炎症程度及排除并发症。一般建议在发病48-72小时后进行，以提高准确性。

4.病情评估与监测：动态监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）。根据上述检查结果，应用APACHEII评分、Ranson评分或CTSI等工具进行病情严重度评估，确认轻症诊断。

5.初步处理：

*禁食水，目的是减少胰液分泌，减轻胰腺负担。

*胃肠减压：对于恶心呕吐严重、腹胀明显的患者，可放置鼻胃管进行胃肠减压，以缓解症状。

*静脉补液：立即启动静脉补液，以晶体液（如乳酸林格液或生理盐水）为主，根据患者脱水程度、心率、血压、尿量等情况调整补液速度和总量，维持有效循环血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

*疼痛管理：对于腹痛明显的患者，应给予镇痛治疗。首选非甾体类抗炎药（如对乙酰氨基酚，注意避免用于有严重肝肾功能不全者），若效果不佳，可考虑使用阿片类镇痛药（如哌替啶、吗啡，需注意监测呼吸及胃肠蠕动情况）。应避免使用可能引起Oddi括约肌痉挛的药物。

（二）病因诊断与评估

在患者病情初步稳定后，应积极明确轻症急性胰腺炎的病因，这对于指导后续治疗、预防复发至关重要。

1.胆源性因素排查：

*详细询问有无胆囊炎、胆石症病史。

*结合腹部超声、肝功能（胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等）检查结果综合判断。

*对于高度怀疑胆源性胰腺炎但超声未能明确者，可考虑进一步行MRCP或ERCP检查（ERCP更多用于治疗而非单纯诊断）。

2.酒精性因素评估：详细询问饮酒史，包括饮酒量、频率及近期饮酒情况。

3.高脂血症性因素检测：检测血清甘油三酯水平，若显著升高（通常11.3mmol/L），需考虑高脂血症性胰腺炎可能，并注意排查有无家族性高脂血症或糖尿病等基础疾病。

4.其他少见病因排查：如药物（如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、磺胺类等）、感染、自身免疫性疾病、胰腺解剖异常、创伤等，根据患者具体情况进行相应检查。

5.特发性胰腺炎：经过全面检查仍不能明确病因者，可暂归为特发性，但需注意随诊观察。

（三）治疗与护理

轻症急性胰腺炎的治疗以非手术治疗为主，重点在于支持治疗和并发症的预防。

1.液体复苏与维持：继续维持静脉补液，根据患者的出入量、血流动力学指标及实验室检查结果调整补液方案。随着病情好转，可逐渐减少补液量。

2.营养支持策略：

*早期肠内营养（EEN）：对于轻症患者，若腹痛、腹胀等症状明显缓解，胃肠功能开始恢复（如肠鸣音恢复、有排气），一般在入院24-72小时内即可尝试开始肠内营养。初始可给予少量温开水或流质饮食，逐步过渡到低脂、易消化的流质或半流质饮食。

*肠内营养途径：优先考虑口服，若口服不耐受，可考虑鼻空肠管喂养。