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高血压患者健康管理服务规范(基本公共卫生服务规范)

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

1.对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

2.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

3.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

4.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

5.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

6.了解患者服药情况。

（三）分类干预

1.对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

1.对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

2.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.辅助检查包括血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、心电图。

三、服务流程

（一）高血压患者筛查流程

1.基层医疗卫生机构在日常诊疗过程中，对35岁及以上常住居民测量血压。

2.若血压异常，去除可能引起血压升高的因素后预约复查。

3.非同日3次血压高于正常，初步诊断为高血压。

4.必要时转诊上级医院确诊，2周内随访转诊结果，确诊患者纳入健康管理，可疑继发性高血压患者及时转诊。

（二）高血压患者随访服务流程

1.预约患者，确定随访时间和方式。

2.随访时测量血压，评估是否存在危急情况。

3.若有危急情况，紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。

4.若无危急情况，询问症状、测量体重心率、了解疾病和生活方式、服药情况。

5.根据血压控制情况和患者状况进行分类干预。

6.进行健康教育，制定生活方式改进目标。

7.预约下一次随访时间。

（三）高血压患者健康体检流程

1.每年按照服务规范要求对高血压患者安排健康体检。

2.通知患者体检时间和地点。

3.进行常规体格检查和辅助检查。

4.记录体检结果，反馈给患者并给予健康指导。

四、服务要求

（一）人员要求

1.从事高血压患者健康管理服务的人员应取得相应的执业资格。

2.基层医疗卫生机构应配备经过相关培训的专（兼）职人员负责高血压患者健康管理服务。

3.定期对工作人员进行培训，提高其专业技术水平和服务能力。

（二）设备要求

1.基层医疗卫生机构应具备开展血压测量、身高、体重、腰围测量、血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图检查等基本设备。

2.设备应定期进行校准和维护，确保检测结果的准确性和可靠性。

（三）信息管理

1.建立高血压患者健康管理档案，实行电子化管理。

2.及时将患者的基本信息、随访评估、分类干预、健康体检等信息录入电子健康档案系统。

3.定期对高血压患者健康管理信息进行统计分析，掌握辖区内高血压患者的患病情况、治疗效果和疾病发展趋势。

（四）服务质量

1.严格按照服务规范要求开展高血压患者健康管理服