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基层医院慢性病防治指南

前言

慢性病，作为当前威胁我国居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高死亡率以及不断攀升的疾病负担，已成为影响国家经济社会发展的重大挑战。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢性病防治的第一道防线，承担着慢性病预防、筛查、诊断、治疗、管理和康复的重要职责。本指南旨在为基层医院提供一套科学、规范、实用的慢性病防治策略与操作建议，以期提高基层慢性病防治服务能力，有效遏制慢性病的流行态势，改善患者生活质量，减轻家庭和社会负担。

一、慢性病防治的基本原则

基层医院在开展慢性病防治工作时，应遵循以下基本原则：

1.预防为主，防治结合：将慢性病防治的重心前移，从疾病治疗转向健康促进和疾病预防，强调一级预防（病因预防）和二级预防（早发现、早诊断、早治疗）的重要性，同时做好三级预防（并发症预防和康复）。

2.政府主导，多方协作：积极争取地方政府的领导与支持，加强与社区、公共卫生机构、上级医院、社会组织及家庭的合作，形成防治合力。

3.突出重点，分类指导：针对本地区高发、危害严重的主要慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等），制定针对性的防治措施。

4.个体化与群体干预并重：在关注个体患者规范化管理的同时，积极开展针对全人群的健康促进和高危人群的筛查干预。

5.全程管理，持续改进：对慢性病患者进行从发病到康复的全程跟踪管理，定期评估防治效果，不断优化服务流程和干预措施。

二、慢性病的预防与健康促进

（一）全民健康生活方式行动

1.健康知识普及：利用宣传栏、健康讲座、发放宣传资料、新媒体平台等多种形式，向居民普及合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等核心健康知识，提高居民健康素养。

2.合理膳食指导：推广清淡饮食，减少高盐、高油、高糖摄入。鼓励居民多吃蔬菜水果、全谷物、薯类、豆类、坚果，适量摄入鱼、禽、蛋、瘦肉。

3.科学运动推广：倡导居民养成规律运动的习惯，根据年龄、性别和身体状况选择适宜的运动方式和运动量，如快走、慢跑、游泳、太极拳等。建议成年人每周至少进行中等强度有氧运动，累计达到一定时长。

4.戒烟限酒干预：积极开展控烟宣传，创建无烟环境。对吸烟者提供戒烟咨询和简短干预，必要时转诊至专业戒烟门诊。宣传过量饮酒的危害，引导居民限量饮酒或不饮酒。

5.心理平衡维护：关注居民心理健康，提供心理疏导服务，帮助居民缓解压力，保持积极乐观的心态。

（二）高危人群筛查与健康管理

1.确定高危人群：针对高血压、糖尿病等重点慢性病，明确高危人群的界定标准（如年龄、家族史、超重/肥胖、不良生活方式等）。

2.开展定期筛查：结合国家基本公共卫生服务项目，组织对辖区内高危人群进行定期筛查，包括血压、血糖、血脂检测等，以期早发现、早干预。

3.实施个体化干预：对筛查出的高危个体，进行健康风险评估，制定个体化的生活方式干预计划，并定期随访，监测指标变化。

三、慢性病的规范化管理

（一）明确诊断与评估

1.规范诊断流程：严格按照国家或行业制定的诊断标准，对疑似慢性病患者进行诊断。必要时，通过转诊机制向上级医院寻求确诊。

2.全面评估病情：对确诊的慢性病患者，进行全面的病情评估，包括疾病分期、严重程度、并发症情况、合并症、生活质量、心理状态及社会功能等。

（二）制定个体化治疗方案

1.遵循指南，结合实际：以国家或国际权威临床指南为依据，结合患者的具体情况（如年龄、病情、合并症、经济状况、个人意愿等），制定安全、有效、经济、个体化的治疗方案。

2.药物治疗原则：强调合理用药，优先选择疗效确切、安全性高、价格适宜的药物。注意药物的剂量、用法、疗程及不良反应监测。避免重复用药和不合理联合用药。

3.非药物治疗与生活方式干预：将非药物治疗和生活方式干预贯穿于慢性病管理的全过程，作为药物治疗的基础和补充。

（三）病情监测与随访管理

1.建立健康档案：为每位慢性病患者建立规范的电子或纸质健康档案，详细记录其基本信息、诊断、治疗、检查结果、随访情况等。

2.制定随访计划：根据患者的病情严重程度和控制情况，确定随访频率（如每月、每季度）和随访内容。

3.规范随访流程：随访内容应包括症状询问、体格检查（如血压、血糖测量）、实验室指标监测（如血脂、糖化血红蛋白）、用药依从性评估、生活方式指导、心理支持及健康教育等。

4.及时调整治疗方案：根据随访结果，动态评估治疗效果，及时调整治疗方案，确保病情得到有效控制。

（四）并发症的早期识别与干预

1.加强监测：对慢性病患者常见的并发症（如高血压的肾损害、脑卒中；糖尿病的视网膜病变、肾病、神经病变等）进行定期筛查和监测。

2.早期干预：一旦发现并发症迹象，应及时采取有效的干预措施