原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
（低收入患者）经济评估表
申请表单（附表二）中国初级卫生保健基金会
因爱飞凡-肿瘤免疫治疗患者援助项目
经济评估表
注：此援助项目为慈善项目，将受到国家有关部门审计，请如实填写，经调查有不实或隐瞒，将取消援助，情节严重者将负法律责任。
姓名：联系电话:
写填人请申身份证号码:
家庭地址:省市
第一联系人姓名：与您的关系：联系电话：
写填况情济经以下请如实填写（无工作或无固定工作单位的，请注明收入金额，由政府部门填写并盖章；
有工作单位的，由工作单位或政府部门填写并盖章）：
兹证明此同志近一年全年总收入为元（年收入包括工资、资金、补贴等全部收入）。
证明人签字（必填）：
证明人联系电话/座机（必填）：证明部门盖章
年月日
患者申请说明：
(患者)本人在此声明，自愿按程序申请“因爱飞凡-肿瘤免疫治疗患者援助项目”，提供材料真实合理有效并对申请材料负责，同意并
严格遵守项目的相关规定，本人愿意承担违反规定后的一切后果。
患者本人签字：年月日
备注：
经济情况填写：
工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等；无工作或无固定工作单位的，收入来源可以为退休、务农、子女赡养等，请注明收入金
额，由政府部门填写并盖章；1-有工作单位的，由工作单位或政府部门填写并盖章。
政府部门填写：信息填写完整、证明人签字、盖章、联系方式（当地村委会、居委会
文档评论（0）