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    **市**区人民医院外送检验/病理

    项目（500元以下）审批表

    申请时间

    2024年07月29日

    科室

    消化内科

    患者姓名

    登记号/住院号

    外送项目

    金额

    肝纤四项

    135元

    自身免疫性肝病抗体6项

    270元

    我院尚未提供上述检测项目，医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外送样本检测，并告知您外送检测必要性及相关注意事项，请您理解并同意后签字。

    经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义，由于病情需要、治疗方便，我主动要求外送样本检测，并愿承担由此产生的风险，签字为证。

    患方签字：

    经治医师：

    临床科主任审批意见：

    检验科/病理科审批意见：

    医德医风办审批意见：

    临床科室分管领导导审批意见：

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