孕产妇健康管理档案表格填写示例.docVIP

第1次产前随访服务登记表

姓名：×××编号1－11

填表日期

2023年7月14日

填表孕周10+1

10+1周

孕妇年龄

40岁

丈夫姓名

×××

丈夫年龄

37岁

丈夫电话

00

孕次

1

产次0

阴道分娩0次剖宫产0次

末次月经

2023年5月4日或不详

预产期

2023年1月11日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

1/□/□/□/□/□/□

家族史

1遗传性疾病史2精神疾病史3其他无

3/□/□

个人史

1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他无

6/□/□/□/□

妇科手术史

1无２有

1

孕产史

1流产02死胎03死产04新生儿死亡05出生缺陷儿0

身高

167cm

体重

46Kg

体质指数

16.49kg/m2（体重/身高2）

血压

118/68mmHg

听诊

心脏：1未见异常2异常1

肺部：1未见异常2异常

1

妇科检查

外阴：1未见异常2异常1

阴道：1未见异常2异常

1

宫颈：1未见异常2异常1

子宫：1未见异常2异常

1

附件:1未见异常2异常

1

辅助检查

血常规

血红蛋白值120g/L白细胞计数值4.6*1012/L

血小板计数值230*109/L其他/

尿常规

尿蛋白（-）尿糖（-）尿酮体（-）尿潜血（-）其他/

血型

ABO

B型RH（+）

Rh*

血糖*

4.2毫摩尔/L

肝功能

血清谷丙转氨酶30U/L血清谷草转氨酶32U/L

白蛋白45g/L总胆红素15μmol/L结合胆红素11μmol/L

肾功能

血清肌酐65μmol/L血尿素氮3.5毫摩尔/L

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他1/□/□

阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度1

乙型肝炎五项

乙型肝炎表面抗原（-）乙型肝炎表面抗体（+）

乙型肝炎e抗原（-）乙型肝炎e抗体（-）

乙型肝炎核心抗体（-）

梅毒血清学实验*

1阴性2阳性1

HIV抗体检测*

1阴性2阳性1

B超*

早孕约10周

总体评估

1未见异常2异常1

保健指导

1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知6其他1/2/3/4/5

转诊1无2有1

因素：机构及科室：

下次随访日期

2023年8月28日

随访医生署名

×××

第2～5次产前随访服务登记表

姓名：×××编号1－11

项目

第2次

第3次

第4次*

第5次*

随访日期

8.28

10．8

11.19

2023.1.