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继发龋的病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[具体号码]

二、主诉

右下后牙充填物脱落1周，伴冷热刺激痛。

三、现病史

患者1周前发现右下后牙充填物脱落，此后进食冷热食物时出现疼痛，疼痛呈一过性，去除刺激后疼痛立即消失。无自发痛、夜间痛，无咬合痛。曾自行服用消炎药（具体药物不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病，否认有药物过敏史。口腔内曾于2年前在当地诊所行右下后牙充填治疗，具体治疗情况不详。

五、口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢和色素沉着，牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血。

2.牙列情况：牙列整齐，无明显拥挤、错位。

3.右下后牙情况

-46远中邻面可见一充填物脱落，窝洞边缘有黑色龋坏组织，探诊敏感，冷热诊疼痛明显，刺激去除后疼痛立即消失，叩诊（-），松动度（-）。

-47咬合面可见一陈旧性充填物，边缘不密合，有缝隙，探针可探入，探诊有酸痛感，冷热诊有轻度敏感，叩诊（-），松动度（-）。

4.其他牙齿情况：口腔内其余牙齿未见明显龋坏、缺损，牙龈、牙周组织未见明显异常。

六、辅助检查

1.X线检查

-46远中邻面龋坏已达牙本质中层，未累及牙髓，根尖周组织未见明显异常。

-47咬合面充填物下方可见低密度影，提示继发龋，龋坏未累及牙髓，根尖周组织未见明显异常。

2.牙髓活力测试

-46、47牙髓活力测试反应正常，与对照牙相似。

七、诊断

1.46远中邻面继发龋

2.47咬合面继发龋

八、诊断依据

1.患者有右下后牙充填治疗史，现充填物脱落或边缘不密合。

2.临床检查可见龋坏组织，探诊敏感，冷热刺激痛。

3.X线检查显示龋坏部位及程度，未累及牙髓。

4.牙髓活力测试正常。

九、鉴别诊断

1.可复性牙髓炎

-可复性牙髓炎与继发龋均可出现冷热刺激痛，但可复性牙髓炎的疼痛程度相对较重，且刺激去除后疼痛持续一段时间才消失。而继发龋的疼痛为一过性，刺激去除后疼痛立即消失。此外，可复性牙髓炎在牙髓活力测试时反应可能更为敏感。本患者冷热刺激痛为一过性，牙髓活力测试正常，故可排除可复性牙髓炎。

2.急性牙髓炎

-急性牙髓炎有自发痛、夜间痛、疼痛不能定位等典型症状，疼痛程度剧烈。而继发龋一般无自发痛，仅在受到冷热刺激时出现疼痛。本患者无自发痛、夜间痛等症状，故可排除急性牙髓炎。

3.慢性牙髓炎

-慢性牙髓炎可有长期的冷热刺激痛史，疼痛程度较可复性牙髓炎重，且可能有轻度的自发痛。而继发龋主要表现为冷热刺激一过性疼痛，无自发痛。本患者无自发痛症状，牙髓活力测试正常，故可排除慢性牙髓炎。

十、治疗计划

1.46治疗计划

-去除龋坏组织，制备合适的洞形。

-采用树脂材料进行充填修复。

-术后交代注意事项，定期复查。

2.47治疗计划

-去除原有充填物及继发龋坏组织，制备洞形。

-垫底后采用树脂材料进行充填修复。

-术后交代注意事项，定期复查。

十一、治疗过程

1.46治疗过程

-局部麻醉：常规消毒术区，采用阿替卡因肾上腺素注射液进行局部浸润麻醉，麻醉效果良好。

-去腐备洞：使用牙钻去除远中邻面龋坏组织，直至露出健康的牙本质。制备洞形，洞缘位于自洁区，洞底平，壁直，点线角清晰。

-隔湿消毒：使用橡皮障隔湿，用75%酒精棉球消毒窝洞。

-充填修复：在窝洞内涂布粘结剂，光照固化后，分层填入树脂材料，每层光照固化。雕刻外形，调整咬合，使咬合接触均匀，无早接触和咬合高点。最后进行抛光处理。

2.47治疗过程

-去除原有充填物：使用牙钻小心去除咬合面原有充填物，发现充填物下方有继发龋坏组织。

-去腐备洞：继续去除继发龋坏组织，直至露出健康的牙本质。制备洞形，由于龋坏较深，洞底接近牙髓，故在洞底垫一层氢氧化钙护髓材料。

-隔湿消毒：使用棉卷隔湿，用75%酒精棉球消毒窝洞。

-充填修复：在窝洞内涂布粘结剂，光照固化后，分层填入树脂材料，每层光照固化。雕刻外形，调整咬合，使咬合接触均匀，无早接触和咬合高点。最后进行抛光处理。

十二、术后医嘱

1.术后2小时内避免进食，24小时内避免用患侧咀嚼硬物。

2.保持口腔卫生，早晚正确刷牙，使用牙线或牙缝刷清洁牙缝。

3.如出现疼痛加重、自发痛、咬合痛等症状，应及时复诊。

4.建议每3-6个