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急性透壁广泛前壁心肌梗塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗淋漓、恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。疼痛向左肩背部放射，休息及含服“硝酸甘油片0.5mg”后症状无缓解。家属遂拨打急救电hua，急诊送入我院。途中患者意识清楚，精神萎靡，痛苦面容，呼吸急促。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）：0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血糖：6.8mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。急诊以“急性广泛前壁心肌梗塞”收入心内科CCU病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。患者发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神差，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿冷，弹性可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率102次/分，律齐，心音低钝，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025年8月10日14:30）示窦性心律，心率102次/分，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；入院后2小时（16:30）复查心电图示V1-V6导联ST段抬高较前无明显回落，T波高尖持续存在。

2.心肌损伤标志物：入院时cTnI0.8ng/ml，CK-MB35U/L；入院后6小时复查cTnI5.2ng/ml，CK-MB128U/L；入院后12小时复查cTnI12.5ng/ml，CK-MB256U/L；入院后24小时复查cTnI8.6ng/ml，CK-MB180U/L；入院后48小时复查cTnI3.2ng/ml，CK-MB65U/L。

3.血常规：入院时白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；入院后24小时复查白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。

4.生化检查：入院时血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；入院后24小时复查血糖7.2mmol/L，血钾3.3mmol/L，肌酐92μmol/L。

5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

6.心脏超声：入院后24小时行心脏超声检查示：左心室前壁、前间壁、侧壁心肌运动减弱，左心室射血分数（LVEF）40%，左心室舒张末期内径55mm，右心大小正常，各瓣膜形态及功能未见明显异常，未见心包积液。

7.胸部CT：入院时急诊胸部CT示双肺下叶散在渗出灶，考虑肺水肿可能，心影略大，纵隔未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：急性透壁广泛前壁心肌梗塞（STEMI）、高血压病2级（很高危组）、急性左心功能不全（Kill-分级Ⅱ级）。

2.治疗原则：立即给予心电监护、吸氧、止痛、抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌重构、纠正心功能不全等治疗，尽快行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

二、护理计