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急性硬膜下出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，因“突发头痛伴意识障碍2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在家中活动时突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，非喷射性。随后出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊途中患者意识障碍进行性加重，出现嗜睡状态，可唤醒，但唤醒后很快再次入睡。急诊行头颅CT检查提示：右侧额颞顶叶急性硬膜下出血，出血量约60ml，中线结构向左移位约1.5-，右侧侧脑室受压变窄。急诊以“急性硬膜下出血”收入神经外科ICU。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压195/110mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗。双侧肢体肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，双侧肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。心肺腹查体未见明显异常，脊柱四肢无畸形，活动度可。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年9月10日急诊）：右侧额颞顶叶可见新月形高密度影，CT值约70Hu，范围约5.0-×8.0-×12.0-，出血量约60ml，中线结构向左移位约1.5-，右侧侧脑室前角受压变窄，脑沟、脑回模糊，提示右侧额颞顶叶急性硬膜下出血伴脑疝前期表现。

2.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T段无明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与急性硬膜下出血导致脑组织受压、颅内压升高有关。

2.颅内压增高：与硬膜下出血、脑水肿有关。

3.有脑组织灌注不足的风险：与颅内压增高导致脑血流减少有关。

4.有受伤的风险：与意识障碍、肢体肌力下降有关。

5.有感染的风险：与侵入性操作（如留置导尿管、气管插管）、卧床有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、机体高代谢状态有关。

7.便秘：与长期卧床、活动减少、饮食中膳食纤维不足有关。

8.焦虑/恐惧：与患者意识障碍好转后对疾病预后担忧、家属对病情紧张有关。

9.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

10.知识缺乏：与患者及家属对急性硬膜下出血的疾病知识、康复护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳步提高，最终恢复清醒。

2.颅内压控制在正常范围（成人70-200mmH?O），无颅内压增高加重表现。

3.脑组织灌注良好，无脑缺血、脑梗死等并发症发生。

4.患者住院期间无坠床、跌倒、碰撞等意外伤害发生。

5.患者住院期间无肺部感染、尿路感染、切口感染等感染性并发症发生。

6.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标趋于正常。

7.患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生。

8.患者及家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

9.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

10.患者及家属掌握急性硬膜下出血的疾病知识、康复护理知识和技能。

（三）护理措施计划

根据上述护理诊断和目标，制定以下针对性护理措施：

1.急性意识障碍护理：密切观察意识状态，每30分钟-1小时评估GCS评分1次并记录；保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激；抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，防止误吸。

2.颅内压增高护理：严格控制液体入量，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静滴（15-3