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广西壮族自治区
设立医疗机构申请书
设立单位(人)：(公章)
拟设医疗机构名称：
填写日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
设立单位(人)：
地址：
法定代表人：单位电话：
联系人：联系电话：
传真电话：邮政编码：
申请核定项目
类别:
名称:
选址:
所有制形式:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其他:
设立单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致的一切后果。
设立单位(盖章)法定代表人签字：
年月日年月日
自治区卫生和计划生育委员会审批意见表
审查人员意见
拟核准的具体事项见下页。
承办人署名：年月日
复核人署名：年月日
行政审批办公室领导意见
署名：年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
署名：年月日
核准的设立事项
医疗机构名称：
地址：
法定代表人(重要负责人)：
医疗机构类别：
所有制形式：
经营性质：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金(万元)：
批准文号：字[]第号
有效期限：年月日至年月日
备注：
广西壮族自治区
设立医疗机构申请书
设立单位(人)：广西××工程集团公司(公章)
拟设医疗机构名称：广西××水电医院
填写日期：2023年3月5日
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
设立单位(人)：广西××工程集团公司
地址：南宁市青山路××号
法定代表人：陈强单位电话：
联系人：苏志联系电话：
传真电话：邮政编码：530021
申请核定项目
类别综合医院
名称广西××水电医院
选址南宁市桃源路××号
所有制形式股份制
经营性质营利性医疗机构
床位(牙椅)200(5)张
服务对象社会
诊疗科目：防止保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。
投资总额4000万元
注册资金(资本)2023万元
其他
设立单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致的一切后果。
设立单位(盖章)法定代表人签字：(亲自署名)
2023年3月5
自治区卫生和计划生育委员会审批意见表
审查人员意见
拟核准的具体事项见下页。
承办人署名：年月日
复核人署名：年月日
行政审批办公室领导意见
署名：年月日
卫生和计划生育委员会领导审批意见
署名：年月日
核准的设立事项
设立单位：广西××工程集团公司
设立的医疗机构名称：广西××水电医院
地址：南宁市桃源路××号
法定代表人(重要负责人)：陈强
医疗机构类别：综合医院
所有制形式：股份制
经营性质：营利性
服务对象：社会
诊疗科目：防止保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检查科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。
投资总额：4000万元
注册资金(万元)：2023万元
批准文号：桂卫医设字[2023]第8号
有效期限：2023年8
备注：
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