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急性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，65岁，因“持续性胸痛4小时，加重伴呼吸困难1小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日10:30无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷、恶心，无呕吐，疼痛向左肩背部放射，持续不缓解。自行服用“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服，症状未改善。13:30患者胸痛加重，出现呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I3.5ng/mL（参考值0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/mL（参考值0-25ng/mL）；血常规：白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%；血气分析：pH7.32，PaO265mmHg，PaCO235mmHg，BE-5mmol/L。急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

入院后立即给予吸氧（4L/min）、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，静脉泵入硝酸甘油5μg/min。15:10患者突然出现意识模糊，血压骤降至70/40mmHg，心率130次/分，呼吸35次/分，四肢湿冷，颈静脉怒张，心音遥远。立即行床旁心脏超声检查提示：左心室前壁中段至心尖部心肌变薄，回声不均匀，可见连续性中断约0.8-，心包腔内可见液性暗区，最大深度约2.5-，提示“急性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血、心包压塞”。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸28次/分，血压120/75mmHg，SpO292%（吸氧4L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5-，搏动减弱，心界无明显扩大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

15:10病情变化后评估：体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压70/40mmHg，SpO285%（吸氧8L/min）。神志模糊，烦躁不安，口唇发绀明显。颈静脉怒张，可见颈静脉搏动。双肺呼吸音减弱，可闻及大量湿啰音。心尖搏动消失，心界向两侧扩大，心率130次/分，律齐，心音遥远低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下2-，质软，轻压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；病情变化后示窦性心动过速，各导联ST段普遍压低，T波低平倒置，可见电交替现象。

2.心肌损伤标志物：入院时肌钙蛋白I3.5ng/mL，CK-MB28ng/mL；入院后2小时复查肌钙蛋白I8.2ng/mL，CK-MB56ng/mL；病情变化后复查肌钙蛋白I12.5ng/mL，CK-MB89ng/mL。

3.心脏超声：入院后15:10床旁超声示左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数40%；左心室前壁中段至心尖部心肌厚度约0.5-（正常约0.8-1.1-），回声不均匀，可见连续性中断约0.8-，断端回声增强；心包腔内可见液性暗区，前心包约1.2-，后心包约2.5-，心尖部约2.0-，提示心包积血；多普勒超声示左心室腔内可见五彩镶嵌的分流信号，由左心室经破裂口流入心包腔。

4.血常规：入院时白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白135g/L，血小板220×10^9/L；病情变化后复查血红蛋白110g/L，血小板190×10^9/L。

5.血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖10.5mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐95μmol/L，肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶68U/L。

6.血气分析：病情变化后复查pH7.25，PaO258mmHg，PaCO230mmHg，BE-8mmol/L，乳酸4.5mmol/L。

（五）诊断与鉴别诊断

1.主要诊断：（1）急性广泛前壁心肌梗死（STEMI）；（2）急性心肌梗死后心脏破裂（左心室前壁）；（3）心包积血；（4）急性心包压塞；（5）心源性休克；（6）高血压病3级（很高危组）；（7）2型