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住院患者皮肤的评估护理

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目录

01

评估基础

02

评估工具与方法

03

常见问题识别

04

预防护理措施

05

治疗护理干预

06

记录与监控

01

评估基础

评估目的与意义

通过科学评估区分护理优先级，合理分配人力与物资，提高整体护理效率。

优化医疗资源分配

维护皮肤完整性可减少疼痛和不适感，促进患者康复进程及心理舒适度。

改善患者生活质量

根据评估结果调整护理措施，如使用减压垫、更换敷料频率等，提升护理精准度。

制定个性化护理方案

通过系统性评估，早期识别压疮、感染等风险，降低患者因长期卧床或疾病导致的皮肤损伤发生率。

预防皮肤并发症

确保评估区域光线充足、温度适宜，备齐压疮风险评估量表、放大镜、测量工具及无菌敷料等物资。

向患者或家属解释评估流程及必要性，获取配合，避免因操作引发紧张或抵触情绪。

操作者需熟练掌握评估工具（如Braden量表）的使用方法，了解不同皮肤状况的鉴别要点。

提前调阅患者病史、用药记录及既往皮肤问题，明确潜在风险因素（如糖尿病、营养不良等）。

评估前准备工作

环境与设备准备

患者沟通与知情同意

护理人员专业培训

病历资料查阅

评估流程概述

全身皮肤系统性检查

从头部至足部逐区观察，重点关注骨突部位（如骶尾、足跟）的色泽、温度、弹性及有无破损或水肿。

风险评估工具应用

采用标准化量表（如Norton或Waterlow评分）量化压疮风险等级，记录分值及对应护理建议。

特殊人群重点评估

针对失禁患者检查会阴部皮肤，对使用医疗器械者评估鼻胃管、氧气管接触部位的压迫情况。

动态监测与记录

建立评估档案，定期复评并对比数据变化，及时调整护理计划以适应患者病情进展。

02

评估工具与方法

常用评估量表选择

Braden量表

针对压疮风险评估设计，涵盖感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度，适用于长期卧床患者。

01

Norton量表

通过身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况五个参数评估压疮风险，尤其适用于老年患者群体。

Waterlow量表

整合体型、皮肤类型、性别、年龄等因素，可识别高风险患者并指导分级护理措施。

EMINA量表

专为重症患者设计，结合血流动力学参数和皮肤局部表现，预测医疗器械相关压力性损伤风险。

02

03

04

多角度光源检查

使用自然光与人工冷光源交替照射，观察皮肤色泽变化、毛细血管充盈情况及细微皮损。

皮肤分区系统评估

按解剖学标志将躯干划分为36个检查区域，重点关注骨突部位和医疗器械接触区域。

颜色变化分级

建立红斑程度比色卡，区分可褪色红斑（I期压疮）与不可褪色红斑（II期压疮前期）。

湿度相关损伤鉴别

区分失禁性皮炎（泛发性红斑伴表皮脱落）与压力性损伤（局限性深部组织改变）。

视觉检查技术要点

采用四级分类法（正常、可凹性水肿、非可凹性水肿、木质样硬化）判断皮下组织状态。

组织硬度评估

使用单丝测压仪定量检测痛觉敏感区，压力阈值降低提示神经性病变或早期损伤。

疼痛反应测试

01

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03

04

用手背对比检查肢体远端与近端温度差异，识别局部缺血或感染征兆。

温度梯度触诊法

采用拇指环形按压法，在骨突部位周围5cm范围内系统触诊，探测潜行性损伤。

深部组织评估

触诊技巧应用

03

常见问题识别

压疮风险评估要素

4

感知觉功能检查

3

皮肤潮湿程度监测

2

营养状态分析

1

活动能力评估

糖尿病或脊髓损伤患者可能存在感觉减退，无法感知局部压迫疼痛，需通过器械辅助监测压力分布。

通过血清蛋白、BMI等指标评估患者营养状况，低蛋白血症或消瘦患者因组织修复能力下降更易发生压疮。

失禁、多汗或伤口渗液导致的皮肤持续潮湿会破坏角质层屏障，需使用吸湿性敷料并加强局部清洁。

重点关注患者自主翻身、坐起及移动能力，长期卧床或肢体活动受限者需列为高风险人群，需定期调整体位并使用减压装置。

皮肤感染迹象判别

观察皮肤是否出现边界不清的红斑、皮温升高及触痛，伴随蜂窝织炎时可能出现淋巴管炎性红线。

局部红肿热痛特征

创面出现黄绿色脓液或坏死组织时需进行细菌培养，金黄色葡萄球菌感染常见于毛囊炎，而铜绿假单胞菌感染多伴特殊气味。

念珠菌感染好发于皮肤皱褶处，呈现卫星状脓疱；癣菌感染则表现为环形红斑伴鳞屑边缘。

脓性分泌物鉴别

发热、寒战等全身炎症反应提示感染可能已扩散，需结合血常规检查中性粒细胞比例及降钙素原水平综合判断。

全身症状关联

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04

03

真菌感染特异性表现

皮炎类型鉴别要点

急性期可见边界清晰的erythema和vesicle，慢性期表现为lichenification，需通过斑贴试验明确过敏原如镍或防腐剂。

接触性皮炎特征

婴幼儿期好发于面部及伸侧，成人期转为屈侧分布，伴随剧烈瘙痒和IgE水平升