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关于XX发电有限公司X·X人身伤亡事故的通报

各发电企业、供电公司及相关单位：

XXXX年X月X日X时X分，XX发电有限公司（以下简称XX公司）在进行#X机组脱硝系统检修作业过程中，发生一起人身伤亡事故，造成X人死亡，X人受伤。该事故的发生，暴露出部分电力企业在安全生产管理中仍然存在诸多问题和薄弱环节，教训极为深刻。为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故重复发生，确保电力安全生产形势持续稳定，现将有关情况通报如下：

一、事故发生经过

XXXX年X月X日，XX公司#X机组按计划进行停机检修。X月X日X时X分，该公司外包检修单位XX电力工程有限公司（以下简称XX工程公司）检修人员X名，在未办理工作票、未采取可靠安全措施的情况下，擅自进入#X机组脱硝反应器内部进行催化剂检查作业。X时X分左右，反应器上部一快松动的导流板突然坠落，击中正在下方作业的X名检修人员，造成X人当场死亡，X人重伤。

事故发生后，XX公司立即启动应急响应，组织抢救伤员，并向当地政府及相关监管部门报告。地方政府及有关部门负责人迅速赶赴现场，指导事故救援和应急处置工作。目前，受伤人员已送医院救治，事故现场已得到控制，善后处理工作正在有序进行。

二、事故造成的损失情况

1.人员伤亡情况：本次事故共造成X人死亡，X人受伤。死者为XX工程公司员工XXX（男性，X岁）；伤者为XX工程公司员工XXX（男性，X岁），目前伤情稳定，正在医院接受进一步治疗。

2.设备损坏情况：脱硝反应器内部导流板局部变形、损坏，催化剂模块有少量受损。

3.对电网及生产影响：由于#X机组已处于停机检修状态，本次事故未对电网安全稳定运行造成直接影响。

4.直接经济损失：具体经济损失正在进一步核实统计中。

三、事故原因初步分析

根据初步调查和现场勘查情况，事故原因初步分析如下：

（一）直接原因

XX工程公司检修人员在进入脱硝反应器内部作业前，未严格执行两票三制和有限空间作业安全规定，未对反应器内部进行全面检查和风险辨识，未采取有效的防物体打击措施。在作业过程中，反应器上部一块因长期高温运行及焊接质量问题已发生松动的导流板突然坠落，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.外包单位安全管理混乱：XX工程公司作为外包单位，安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，现场安全管理严重缺失。对作业人员的安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，违章冒险作业。

2.业主单位安全监管不到位：XX公司对外包工程及外来作业人员的安全管理存在严重漏洞，未能有效履行发包方安全管理职责。对工作票的签发、许可和现场安全措施的落实情况监督检查不力，对违章行为未能及时发现和制止。

3.有限空间作业安全措施不落实：作业前未对脱硝反应器内部环境进行充分评估和检测，未制定详细的作业方案和应急处置预案，未严格执行先通风、再检测、后作业的原则。

4.设备设施维护保养不到位：XX公司对脱硝反应器内部构件（如导流板）的日常检查、维护和保养工作不够细致，未能及时发现并消除设备存在的安全隐患。

四、事故性质认定

经初步调查分析，认定该起事故是一起由于外包单位违章作业、业主单位安全监管不力、有限空间作业安全措施不落实而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及初步处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及相关规定，对事故责任单位和责任人的初步处理意见如下：

1.XX电力工程有限公司：对事故发生负主要责任。建议由安全生产监督管理部门依法对其进行行政处罚，并将其不良行为记入安全生产信用记录。公司主要负责人、分管安全负责人及直接责任人由其上级单位按规定进行严肃处理，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

2.XX发电有限公司：对事故发生负重要管理责任。建议其上级主管单位对XX公司主要负责人、分管安全生产负责人、安全生产管理部门负责人及相关责任人进行诫勉谈话、通报批评，并给予相应的经济处罚和行政处分。

3.相关责任人员：对在事故中负有直接责任的XX工程公司现场作业负责人、安全员及XX公司现场监护人员等，由所在单位依据公司规定给予开除、留用察看等纪律处分，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

最终处理结果将依据事故调查组的正式调查报告另行下达。

六、事故暴露出的主要问题

1.安全发展理念不牢固：部分企业未能始终坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，重生产、轻安全，对安全生产工作的极端重要性认识不足，安全投入和管理不到位。

2.外包工程安全管理薄弱：对外包单位资质审查不严，对其安全生产条件和管理能力缺乏有效评估。以包代管、包而不管现象依然存在，未能将外包单位纳入本单位统一安全管理体系。

3.两票三制执行不到位：工作票、操作票制度在部分单