镇静与镇痛在急诊重症患者中应用.pptVIP

镇静与镇痛在急诊重症患者中的应用台州医院急救中心朱延安重症监护患者有多少根管子？常规气管插管、深静脉导管、导尿管以多发伤病人为主的重症监护室有更多的管子胃肠减压管脑室引流管胸腔闭式引流管腹腔皮管重症患者处于强烈的应激环境之中l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。（一）定义镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛和镇静治疗应作为ICU（重症患者）治疗的重要组成部分（B级）镇痛镇静治疗的目的与意义（l）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在治疗期间病痛的记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。（4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。（二）急诊重症患者镇痛和镇静指征1．疼痛2．焦虑3．躁动4．谵妄5．睡眠障碍患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础，是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。（三）疼痛评估1．语言评分法（verbalratingscale,VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。2．视觉模拟法（visualanaloguescale,VAS）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法3．数字评分法（numericratingscale,NRS）:NRS是一个从0～10的点状标就，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。4、面部表情评分法：（facespainscale,FPS）：由6种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。5．术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法见表疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。推荐意见：应对ICU(重症)患者进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录（C级）推荐意见：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（B级）推荐意见：观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者（B级）（四）镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）和肌肉活动评分（MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。镇静和躁动的主观评估（1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ram