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脑梗死护理教学查房记录模板范文

基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：脑梗死

主管护士：[具体姓名]

带教老师：[具体姓名]

查房目的

本次护理教学查房旨在通过对该脑梗死患者的病例分析，加深护理人员对脑梗死疾病的认识，提高护理人员对脑梗死患者的评估、护理计划制定及实施能力，同时促进护理人员之间的经验交流和知识共享，提升整体护理水平，为患者提供更优质、全面的护理服务。

病例汇报

患者于[具体日期]晨起时被家属发现左侧肢体活动不利，伴言语不清，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，急送我院就诊。头颅CT检查排除脑出血，考虑脑梗死可能，遂收入院。既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，未规律服药及监测血压；有糖尿病病史[X]年，口服降糖药控制血糖，血糖控制情况不详。入院时患者神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧病理征未引出。生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg，随机血糖10.5mmol/L。

护理评估

1.身体状况评估

生命体征：患者入院后生命体征基本平稳，但血压仍偏高，需密切监测血压变化，警惕血压波动对病情的影响。

意识状态：神志清楚，但存在言语障碍，可能影响沟通和日常生活。应注意观察患者意识状态的变化，防止病情进展导致意识障碍。

肢体功能：左侧肢体肌力2级，活动受限，存在明显的运动障碍。需评估肢体的感觉、运动功能恢复情况，制定合理的康复计划。

吞咽功能：患者存在吞咽困难的风险，需进行吞咽功能评估，防止误吸导致肺部感染。

皮肤状况：长期卧床患者容易发生压疮，需评估皮肤的完整性，保持皮肤清洁干燥，定期翻身。

2.心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体活动不利和言语障碍，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪。应关注患者的心理状态，及时进行心理疏导。

社会支持系统：了解患者的家庭经济状况、家属的照顾能力和支持程度，为患者提供必要的社会支持。

护理诊断

1.躯体移动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与肢体活动减少、长期卧床有关。

4.吞咽障碍：与脑梗死导致的吞咽功能受损有关。

5.潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等。

6.焦虑：与担心疾病预后有关。

护理目标

1.患者在住院期间能够掌握并配合康复训练方法，左侧肢体肌力逐渐恢复，活动能力有所增强。

2.患者能够通过多种方式有效表达自己的需求，语言沟通能力逐步改善。

3.患者住院期间不发生失用综合征，肢体关节活动度保持良好。

4.患者能够安全进食，不发生误吸和呛咳，吞咽功能逐渐恢复。

5.患者住院期间不发生肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症。

6.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

1.躯体移动障碍的护理

体位护理：保持患者肢体处于功能位，定时翻身，防止肢体受压和关节挛缩。一般每2小时翻身一次，翻身时注意保持肢体的正确姿势。

康复训练：在病情稳定后，尽早开始康复训练。包括被动运动和主动运动，被动运动由护理人员或家属协助进行，活动关节，促进血液循环；主动运动鼓励患者进行力所能及的肢体活动，如握拳、伸指、抬腿等。随着病情的好转，逐渐增加训练的强度和难度。

辅助器具的使用：根据患者的需要，为其配备合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，提高患者的活动能力。

2.语言沟通障碍的护理

沟通方式的选择：采用简单易懂的语言与患者交流，同时配合手势、图片等非语言沟通方式，帮助患者理解信息。

语言训练：制定个性化的语言训练计划，从简单的发音、单词开始，逐渐增加训练的难度。鼓励患者多说话，积极参与语言训练。

心理支持：语言沟通障碍可能会导致患者情绪低落，护理人员应给予患者足够的耐心和鼓励，增强患者的信心。

3.有失用综合征的危险的护理

早期康复干预：在病情允许的情况下，尽早开始康复训练，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

关节活动度训练：定期为患者进行关节活动度训练，保持关节的灵活性。训练时要注意动作轻柔，避免过度用力造成损伤。

日常生活活动能力训练：鼓励患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高患者的自理能力。

4.吞咽障碍的护理

吞咽功能评估：使用洼田饮水试验等方法对患者的吞咽功能进行评估，根据评估结果制定饮食计划。