急性粟粒型结核的护理个案.docxVIP

急性粟粒型结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，38岁，农民，因“发热伴咳嗽、乏力20天，加重3天”于2025年7月10日入院。患者20天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，以午后及夜间明显，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，自觉全身乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg。3天前上述症状加重，体温持续升至40.0℃，伴胸闷、气促，活动后明显，遂至当地医院就诊，查胸部CT提示“双肺弥漫性粟粒状阴影，考虑急性粟粒型肺结核可能”，为求进一步诊治转入我院。患者既往体健，无结核病史及接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：发热伴咳嗽、乏力20天，加重3天。现病史：患者20天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，午后及夜间发热明显，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但易反复。伴阵发性干咳，无痰，无咯血、胸痛。自觉全身乏力，活动耐力下降，日常家务活动后即感疲劳。食欲减退，进食量较平时减少约1/3，体重20天内下降5kg。3天前患者发热症状加重，体温持续在40.0℃左右，口服退热药效果不佳，同时出现胸闷、气促，平地行走100米即感呼吸困难，为进一步治疗来我院，门诊以“急性粟粒型肺结核？”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时体温39.9℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

3.结核相关检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm，伴水疱）；结核抗体阳性；痰涂片抗酸杆菌阳性（3+）；痰培养结核分枝杆菌阳性；γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性，检测值为65pg/ml（正常参考值10pg/ml）。

4.影像学检查：胸部CT示双肺弥漫分布大小均匀的粟粒状高密度影，直径约1-3mm，边界清晰，部分病灶融合，纵隔及双侧肺门淋巴结无肿大，心包及胸腔无积液。头颅MRI示脑内未见明显异常信号影。腹部B超示肝脾未见肿大，腹腔无积液。

5.其他检查：血气分析（自然状态下）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L；血沉85mm/h；C反应蛋白68mg/L。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：急性粟粒型肺结核（涂阳，初治），肺部感染？

2.治疗原则：给予四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），同时予以退热、吸氧、抗感染、营养支持等对症治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。

2.气体交换受损与双肺弥漫性粟粒状病灶导致肺通气和换气功能障碍有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致的消耗增加、食欲减退有关。

4.疲乏与发热、毒血症、营养摄入不足有关。

5.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

6.有传播感染的风险与痰中排菌有关。

7.潜在并发症：药物不良反应（如肝损伤、周围神经炎、视神经炎等）、呼吸衰竭。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至38.5℃以下，1周内恢复正常。

2.患者胸闷、气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上，血气分析PaO?恢复正常。

3.患者食欲改善，进食量增加，体重在2周内停止下降，1个月内增加2kg。

4.患者疲乏感减轻，活动耐力逐渐提高，能完成日常活动。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握结核传播知识，采取有效防护措施，未发生院内