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急性下壁心肌梗死护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸骨下段疼痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；吸烟史30年，平均每日20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病家族史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨下段压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，无恶心呕吐、呼吸困难。家属急呼120，急诊测血压105/65mmHg，心率52次/分，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），诊断为“急性下壁心肌梗死”，予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服”后急诊转入我科CCU病房。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P50次/分，R20次/分，BP98/62mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，全身皮肤湿冷，无黄染及皮疹。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-06-1014:00）：窦性心动过缓，心率52次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，V4-V6导联T波低平。

2.心肌损伤标志物（2025-06-1014:15）：肌钙蛋白I0.8ng/mL（↑），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（↑，参考值0-24U/L），肌酸激酶（CK）185U/L（参考值26-140U/L），乳酸脱氢酶（LDH）230U/L（参考值120-250U/L）。

3.血常规（2025-06-1014:20）：白细胞计数11.2×10?/L（↑，参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（↑，参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.血生化（2025-06-1014:20）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（↑，参考值0-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖6.1mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血脂：总胆固醇5.8mmol/L（↑，参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（↑，参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.心脏彩超（2025-06-1109:00）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，射血分数62%；下壁心肌动度减弱，余室壁动度正常；各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常；心包腔内未见液性暗区。

6.冠脉造影（2025-06-1016:30）：左主干未见狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段狭窄20%；左回旋支中段狭窄40%；右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影。于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（3.5mm×28mm），术后血流TIMI3级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死导致心肌无氧代谢产物积聚刺激神经末梢有关。

2.心输出量减少与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心律失常（窦性心动过缓）有关。

3.恐惧与剧烈胸痛、担心疾病预后及介入治疗风险有关。

4.有便秘的风险与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物不足、排便习惯改变有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、出汗较多、*局部皮肤受压有关。

6.知识缺乏与对急性心肌梗死疾病知识、治疗方案及康复注意事项不了解有关。

7.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血、支架内血栓形成。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解，疼痛评分降至≤3分（NRS评分法）。

2.患者心率维持在50-70次/分，血压维持在90-140/60-90m