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急性胰腺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“上腹部持续性疼痛6小时，伴恶心、呕吐3次”于2025年6月10日14:00急诊入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。

（二）现病史

患者入院前6小时进食油腻食物（约200g红烧肉）后出现上腹部持续性疼痛，呈刀割样，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，总量约500ml，呕吐后疼痛未缓解。无发热、腹泻、黑便等症状。家属遂将其送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；血淀粉酶1280U/L（参考值35-135U/L）；尿淀粉酶3560U/L（参考值0-900U/L）；腹部CT示：胰腺体积增大，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出影，胆囊内可见结石影。急诊以“急性胰腺炎（胆源性）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫屈曲位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部无异常，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-6-1014:30）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，单核细胞百分比2.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：血淀粉酶1280U/L，尿淀粉酶3560U/L；血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）；血甘油三酯2.8mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L）；肝功能：谷丙转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L。

2.影像学检查：腹部CT（2025-6-1015:00）：胰腺头体尾弥漫性增大，实质密度不均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，左肾前筋膜增厚。胆囊体积增大，壁毛糙，囊内可见多个直径约0.5-1.0-的高密度结石影。肝内外胆管未见明显扩张。脾脏、双肾未见明显异常。腹腔内未见明显积液。

3.心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

（五）病情严重程度评估

根据2012年亚特兰大急性胰腺炎分级标准，患者属于中度急性胰腺炎。依据：存在*局部并发症（胰周渗出），无器官衰竭，APACHEⅡ评分（急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ）为8分（体温37.8℃得1分，脉搏98次/分得1分，呼吸22次/分得1分，白细胞15.6×10?/L得2分，血糖8.9mmol/L得2分，血钙2.0mmol/L得1分），BISAP评分（床旁急性胰腺炎严重程度评分）为2分（年龄＞40岁得1分，血尿素氮＞25mg/dl无，GCS评分15分无，SIRS存在得1分，胸腔积液无）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿有关。

2.体液不足的风险：与呕吐、禁食禁饮、胃肠减压、大量液体渗出有关。

3.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、消化吸收障碍有关。

4.焦虑：与疼痛剧烈、对疾病认知不足、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏急性胰腺炎的病因、治疗、护理及预防复发的知识。

6.潜在并发症：胰腺脓肿、假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、感染等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，尿量≥30ml/h，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等脱水表现。

3.患者营养状况得到改善，体重稳定，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。

4.患者焦虑情绪缓解，能主