口腔正畸病例书写范文常见口腔疾病的病历书写.docxVIP

口腔正畸病例书写范文常见口腔疾病的病历书写

患者信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[具体号码]

主诉

上前牙前突、牙列不齐[X]年，要求正畸治疗。

现病史

患者自述[X]年前发现上前牙前突、牙列不齐，影响美观及咬合功能，未曾进行过任何正畸治疗。近段时间自觉症状加重，遂来我院就诊，希望通过正畸治疗改善牙列情况。患者自发病以来，无牙齿疼痛、牙龈出血等不适症状，饮食、睡眠正常，大小便正常。

既往史

患者既往体健，无重大疾病史，无传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

患者出生并成长于本地，生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。口腔卫生习惯一般，每天刷牙[X]次，未使用牙线等清洁工具。

家族史

家族中无类似牙列不齐及正畸治疗史，无遗传性疾病史。

口腔检查

1.口外检查

-面部左右基本对称，面下1/3高度正常，侧面观呈凸面型，颏部后缩。

-颞下颌关节无压痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”，关节活动时无弹响及杂音。

2.口内检查

-牙列：恒牙列，上下牙列拥挤度：上颌约[X]mm，下颌约[X]mm。上颌双侧尖牙唇向错位，上颌侧切牙舌向错位，下颌第一磨牙近中移位。

-牙合关系：磨牙关系为远中尖对尖，前牙覆盖约[X]mm，覆牙合约[X]mm，呈深覆盖、深覆牙合。

-牙齿情况：全口牙齿色泽正常，无明显龋坏，个别牙齿表面有少量软垢及色素沉着。

-牙龈情况：牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血，探诊深度正常，无牙周袋形成。

-黏膜情况：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、肿物等病变。

影像学检查

1.全口曲面断层片

显示全口牙齿发育正常，无多生牙、缺失牙，牙根形态正常，牙周组织未见明显异常。双侧上颌窦、下颌骨骨质未见明显病变。

2.头颅侧位片

测量结果如下：SNA=[X]°，SNB=[X]°，ANB=[X]°，U1-SN=[X]°，L1-MP=[X]°，PP-MP=[X]°等。分析结果提示上颌骨位置基本正常，下颌骨位置后缩，上下前牙唇倾。

诊断

1.安氏Ⅱ类错牙合畸形

2.牙列拥挤（上颌[X]度，下颌[X]度）

3.深覆盖、深覆牙合

诊断依据

1.临床检查发现磨牙关系为远中尖对尖，前牙覆盖约[X]mm，覆牙合约[X]mm，符合安氏Ⅱ类错牙合畸形的诊断标准。

2.上下牙列拥挤度：上颌约[X]mm，下颌约[X]mm，可诊断为牙列拥挤。

3.前牙覆盖约[X]mm，覆牙合约[X]mm，呈深覆盖、深覆牙合。

治疗计划

1.治疗目标

-排齐牙列，解除拥挤。

-调整磨牙关系至中性。

-改善前牙覆盖、覆牙合关系，建立正常的咬合功能。

-改善面部侧貌，使面部更加协调美观。

2.治疗方案

-拔除上颌双侧第一前磨牙、下颌双侧第一前磨牙，为牙列排齐提供间隙。

-采用固定矫治器（如直丝弓矫治器）进行正畸治疗，利用弓丝的弹力和托槽的摩擦力移动牙齿。

-治疗过程中配合使用二类牵引，调整磨牙关系和前牙覆盖、覆牙合关系。

-正畸治疗结束后佩戴保持器，防止牙齿复发。

3.治疗时间

预计治疗时间约[X]年，分以下几个阶段进行：

-第一阶段（第1-[X]个月）：拔除正畸牙，安装固定矫治器，开展牙列排齐。

-第二阶段（第[X+1]-[X]个月）：关闭拔牙间隙，调整磨牙关系和前牙覆牙合、覆盖。

-第三阶段（第[X+1]-[X]个月）：精细调整咬合关系，使牙齿达到理想的位置和咬合状态。

-第四阶段（正畸治疗结束后）：佩戴保持器，第一年全天佩戴，第二年夜间佩戴，第三年可根据情况间断佩戴。

治疗过程记录

1.第一次就诊（第1个月）

-治疗内容：详细向患者及家属解释治疗方案、治疗过程、治疗时间、费用等相关事宜，患者及家属表示理解并签署正畸治疗知情同意书。进行口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙方法及使用牙线、间隙刷等清洁工具。拍摄治疗前照片（正面、侧面、口内上下牙列等）、制取上下颌模型、拍摄全口曲面断层片及头颅侧位片。

-患者反应：患者对治疗方案表示接受，积极配合治疗。

-医嘱：保持口腔卫生，避免食用过硬、过黏食物，按时复诊。

2.第二次就诊（第2个月）

-治疗内容：局部麻醉下拔除上颌双侧第一前磨牙、下颌双侧第一前磨牙。拔牙过程顺利，术后给予止血棉球压迫止血，并告知患者拔牙后注意事项。

-患者反应：拔牙后患者自觉创口轻微疼痛，给予冰敷及口服止痛药物后症状缓解。

-医嘱：拔牙