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口腔黏膜溃疡病历范文(精选3篇)

第一篇

患者信息：姓名：李华，性别：男，年龄：32岁，职业：公司职员，就诊日期：[具体日期]

主诉：口腔内反复溃疡发作3年，加重1周。

现病史：患者自述近3年来口腔黏膜反复出现溃疡，发作频率约为每2-3个月一次，每次发作持续1-2周，可自行愈合。近1周来，口腔内溃疡再次发作，且疼痛较以往明显加重，影响进食和说话。患者自发病以来，无发热、乏力等全身症状，睡眠、饮食尚可，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

个人史：有吸烟史10年，平均每天吸烟10支，偶尔饮酒。工作压力较大，经常熬夜。

家族史：家族中无类似口腔黏膜疾病患者。

体格检查：

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-口腔检查：口腔卫生状况一般，牙石Ⅰ度，牙龈轻度红肿。口腔黏膜可见多个大小不等的溃疡，主要分布于下唇内侧黏膜、舌腹及颊黏膜。其中，下唇内侧黏膜有一约0.5cm×0.6cm的椭圆形溃疡，边界清晰，表面覆盖有黄色假膜，周围黏膜充血明显，触痛明显；舌腹有一约0.3cm×0.3cm的圆形溃疡，同样有黄色假膜和充血带；颊黏膜有两个较小的溃疡，直径约0.2cm。双侧颌下淋巴结轻度肿大，有压痛。

实验室检查：

-血常规：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

-免疫功能检查：免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均在正常范围内，补体C3、C4正常。

诊断：复发性阿弗他溃疡。

诊断依据：

-患者有口腔黏膜反复溃疡发作史3年。

-口腔检查可见多个大小不等的溃疡，边界清晰，表面有黄色假膜，周围黏膜充血，符合复发性阿弗他溃疡的临床表现。

-实验室检查无明显异常，排除其他系统性疾病引起的口腔溃疡。

鉴别诊断：

-创伤性溃疡：患者无明显的口腔创伤史，且溃疡分布较为广泛，不局限于创伤部位，故可排除。

-白塞病：白塞病除了口腔溃疡外，还常伴有生殖器溃疡、眼部病变及皮肤损害等，该患者无这些表现，故可排除。

-疱疹性口炎：疱疹性口炎多由单纯疱疹病毒感染引起，起病急，常伴有发热等全身症状，口腔黏膜可见成簇的小水疱，破溃后形成溃疡。该患者无发热等全身症状，且溃疡为单个或散在分布，并非成簇水疱破溃后形成，故可排除。

治疗计划：

-局部治疗：

-0.1%依沙吖啶溶液漱口，每日3-4次，每次10-15ml，含漱1-2分钟，以清洁口腔、消炎杀菌。

-曲安奈德口腔软膏涂抹于溃疡表面，每日3次，以减轻炎症、促进溃疡愈合。

-全身治疗：

-维生素C片0.2g，每日3次口服，以增强机体抵抗力。

-复合维生素B片，每次2片，每日3次口服，补充维生素，促进口腔黏膜的修复。

-健康指导：

-嘱患者保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

-调整作息时间，保证充足睡眠，避免熬夜，减轻工作压力。

复诊计划：嘱患者1周后复诊，观察溃疡愈合情况。

第二篇

患者信息：姓名：张梅，性别：女，年龄：45岁，职业：教师，就诊日期：[具体日期]

主诉：口腔黏膜溃疡伴疼痛5天。

现病史：患者5天前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，疼痛逐渐加重，影响进食和说话。患者自发病以来，无发热、咳嗽等全身症状，食欲稍减退，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：有慢性胃炎病史5年，平时偶有上腹部隐痛不适，服用胃药后症状可缓解。否认其他慢性疾病史，否认传染病史，否认药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食规律，但近期因工作繁忙，精神紧张。

家族史：家族中无类似口腔疾病患者。

体格检查：

-生命体征：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。

-口腔检查：口腔卫生状况良好，未见明显牙石和牙龈炎症。口腔黏膜可见多处溃疡，主要位于舌背、上腭及双侧颊黏膜。舌背有一约0.4cm×0.5cm的不规则形溃疡，表面覆盖灰白色假膜，周围黏膜充血呈暗红色，触痛明显；上腭有两个较小的溃疡，直径约0.2cm；双侧颊黏膜各有一个约0.3cm×0.3cm的圆形溃疡，边界清晰，周围黏膜轻度充血。双侧颌下淋巴结未触及肿大。

实验室检查：

-血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比33%，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10?/L。

-幽门螺杆菌检测：呼气试验阳性。

诊断：复发性