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医疗纠纷调解协议书

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：性别：年龄：

身份证号码：住址：联系电话：

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方和谐协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗通过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.甲方就本次医疗纠纷向乙方补偿

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（涉及后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何规定，或规定第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文献）。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年月日年月日

授权委托书(医方)

委托单位

名称:

地址:

法定代表人

姓名:

性别:

年龄:岁

职务:

身份证号：

地址:

单位:

电话：

受委托人

姓名:

性别:

年龄:岁

职务:

身份证号:

地址:

单位:

电话：

委托事项:

因与患者发生医疗纠纷，现委托担任我方代理人，解决该纠纷的有关事宜。

委托单位(盖章)

法定代表人签字:

受委托人签字:

年月日

授权委托书(患方)

委托人

姓名:

性别：

年龄：

身份证号:

电话：

单位及住址:

受委托人

姓名:

性别：

年龄：

身份证号:

电话：

与患者关系:

单位及住址:

委托事项:

因与医院发生医疗纠纷，现委

托担任我的代理人，解决该纠纷的有关事宜。

委托人签字:

受委托人签字:

年月日