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档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1劳动者个人信息卡
档案号：
姓名性别
籍贯婚姻
文化程度嗜好照片
参加工作时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
接触职业病
起止时间工作单位工种防护措施
危害因素
年月日至
年月日
年月日至
年月日
年月日至
年月日
年月日至
年月日
既往病史
疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注
年月日
年月日
年月日
年月日
职业病诊断
职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注
年月日
年月日
年月日
表6-2工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
职业病害职业病危害
岗位检测时间检测机构防护措施备注
因素名称因素检测结果
表6-3
劳动者姓名：档案号：
检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况
注：1
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3
论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4
职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳
动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及职业病危可能导致的
职业禁忌证职业病防护措施
岗位名称害因素职业病危害
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