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面部外伤病历书写范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

面部外伤致疼痛、流血[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]因[具体受伤原因，如不慎摔倒、被他人打伤、车祸碰撞等]导致面部受伤，伤后即感面部剧烈疼痛，伴有明显流血。受伤后患者意识始终清楚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体活动障碍等不适。受伤后未在当地进行特殊处理，急来我院就诊。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，未排大小便。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会进行。

五、个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认毒物、放射性物质接触史，否认冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，子女均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。

-眼部：双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如。

-耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

-鼻部：外观无畸形，鼻通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

-口腔：张口度正常，口腔黏膜无破损，牙齿排列整齐，无松动、脱落。但面部可见多处伤口，其中左侧面颊部有一长约3cm的不规则伤口，深达皮下组织，边缘不整齐，有活动性出血；右侧眉弓处有一长约2cm的伤口，深及肌层，可见少量渗血；上唇部有一长约1.5cm的裂伤，伤口较浅，出血已基本停止。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

面部多处伤口情况如上述体格检查所述。伤口周围皮肤红肿，触痛明显。对伤口进行探查，左侧面颊部伤口内可见少量泥沙等异物，右侧眉弓处伤口深及肌层，未累及眼球，上唇部伤口较表浅。双侧面部感觉正常，面神经功能检查：皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等动作均正常，提示面神经未受损。

十、辅助检查

1.血常规：白细胞计数9.0×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

3.头颅CT：未见颅骨骨折及颅内出血等异常情况。

十一、初步诊断

1.面部多处裂伤

-左侧面颊部裂伤

-右侧眉弓裂伤

-上唇部裂伤

2.面部软组织挫伤

十二、诊断依据

1.有明确的面部外伤史。

2.面部可见多处伤口，伴有疼痛、流血等症状。

3.专科检查明确了伤口的部位、大小、深度等情况。

4.辅助检查排除了颅骨骨折及颅内出血等严重情况。

十三、鉴别诊断

1.颅骨骨折：患者虽有面部外伤，但头颅CT未见颅骨骨折征象，且无头痛、呕吐、意识障碍等典型颅骨骨折表现，故可排除。

2.颅内出血：患者伤后意识清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，头颅CT未见颅内出血灶，因此可排除颅内出血。

3.面神经损伤：患者面神经功能检查正常，皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等动作均正常，可