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内科护理大病历书写范文

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

文化程度：[小学/初中/高中/大学等]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约[X]ml/日，偶有黄色脓痰，伴气短，活动后加重，休息后可缓解。曾在当地诊所诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染（具体药物不详）、止咳化痰等治疗后症状可缓解，但每于受凉、劳累后反复发作。

近[X]天来，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，气短明显，平地行走[X]米即感气喘，夜间不能平卧，伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻等不适。自服“感冒药”（具体药物不详）后症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有“高血压病”[X]年，最高血压达[X]mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；饮酒[X]年，平均[X]两/日，已戒酒[X]年。

六、家族史

父母均已故，死因不详。否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线外[X]cm处，搏动范围约[X]cm2，无震颤，心界向左扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，剑突下[X]cm，质软，边缘光滑，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢中度凹陷性水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

2.血气分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

3.胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平。

4.心电图：窦性心律，电轴右偏，肺型P波。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级

3.高血压病

十、护理评估

1.健康史评估

详细询问患者的发病经过、既往史、个人史、家族史等，了解患者本次发病的诱因、症状特点及治疗情况。

2.身体状况评估

-生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意有无发热、呼吸急促、心率加快等情况。

-症状评估：评估患者咳嗽、咳痰的性质、量、颜色及难易程度，气短的程度及活动耐力，有无胸痛、咯血等症状。

-体征评估：检查患者的胸部体征，如呼吸运动、触觉语颤、叩诊音、呼吸音等，观察有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿等右心衰竭的表现。

-辅助检查结果评估：了解患者的血常规、血气分析、胸部X线、心电图等检查结果，判断患者的病情严重程度。

3.心理社会评估

评估患者的心理状态，了解患者对疾病的认知程度、心理承受能力及家庭支持