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妊娠剧吐营养支持协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（孕妇）：__________

身份证号（隐藏敏感部分）：____________[最后四位显示]

联系地址：____________________________________

联系电话：________________

乙方（营养服务机构）：__________

机构统一社会信用代码（隐藏敏感部分）：________[关键部分显示]

注册地址：____________________________________

联系电话：________________

法定代表人：__________

本合同基于甲方正处于妊娠期并出现妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）需要专业营养支持，乙方具备提供专业妊娠期营养管理服务的资质和能力，双方经平等协商达成一致意见。

（二）合同内容

本合同旨在为甲方提供针对妊娠剧吐症状的专业化、个性化的营养评估、咨询、方案制定及跟踪支持服务，以改善甲方营养状况，减轻呕吐症状，保障母婴健康。

二、服务内容

（一）营养评估

乙方应对甲方进行详细全面的初始营养评估，内容包括但不限于：甲方当前妊娠周期、妊娠剧吐严重程度分级（使用国际公认标准评估）、近期膳食摄入回顾、体成分分析（在安全前提下进行）、生化指标解读（由甲方提供近期合法医疗机构检查报告副本，非由乙方检测）、营养相关不适症状调查及膳食史记录。

（二）营养干预方案制定与调整

基于评估结果，乙方为甲方制定个体化的膳食营养干预方案，方案涵盖：适宜的食物种类选择建议、每日及每餐营养素摄入目标（尤其强调能量、蛋白质、电解质、关键维生素如B族维生素及矿物质）、餐次安排策略、适宜的烹饪方式及食物性状推荐、缓解恶心呕吐的实用技巧、安全合规的膳食补充剂使用建议（非强制购买乙方产品）。方案需考虑到甲方的饮食禁忌、个人偏好及文化习惯，并根据甲方病情变化及方案执行效果进行定期评估与动态调整。

（三）咨询与跟踪支持

乙方承诺在合同期内向甲方提供定期（如每周一次）及必要时的不限次紧急电话或线上沟通形式的营养咨询。咨询内容包括：解答甲方案执行中的疑问、提供情绪疏导与鼓励、监督方案依从性、记录症状变化并对方案进行优化。乙方应于每次咨询后向甲方提供简要的咨询纪要。合同期满后一个月内提供一次免费的总结性随访咨询。

三、服务期限

本合同约定的服务期限自甲方签署并足额支付首期服务费用之日起计算，持续至甲方妊娠满_____周（具体周数以甲方签署时告知乙方为准）止，或经医院确诊妊娠剧吐症状基本缓解之日止（以较早者为准），最长不超过本合同签署之日起_____周（此时间段由双方在服务开始前共同确认填写）。

四、责任与义务

（一）甲方责任与义务

甲方有义务及时、准确、完整地向乙方提供与妊娠及健康状况相关的真实信息，包括既往病史、当前症状、用药情况（特别是止吐药等）及医疗机构出具的相关检查报告。甲方应尽力遵循乙方提供的个性化营养干预方案，及时反馈方案执行中的问题及身体反应变化。甲方有责任主动告知乙方任何身体异常状况或需就医的情况。乙方建议仅为营养支持，非医疗诊断或治疗，甲方仍需遵产科医生医嘱进行定期产检与治疗。

（二）乙方责任与义务

乙方应指派具备国家注册营养师资质或相关领域从业经验的专业人员为甲方提供服务，确保服务人员具备孕期营养管理能力。乙方提供的所有营养信息及干预方案应科学、专业、安全，符合现行的妊娠期营养指导原则与相关法规。乙方应对在服务过程中获知的甲方个人信息及健康状况严格保密，未经甲方书面许可不得向任何无关第三方泄露。乙方提供的服务应避免对甲方产生任何强制性消费行为。

五、服务费用与支付

（一）服务费用总额

本协议项下营养支持服务的总费用为人民币__________元整（大写：________元整）。

（二）支付方式

甲方应在本合同签署后_个工作日内，向乙方支付首期费用，即人民币_______元整（一般为总费用的_%）。剩余款项人民币_______元整，甲方应于乙方首次提供实质服务内容（如完成初评并交付方案）后_个工作日内向乙方付清。付款至乙方指定银行账户（账户信息：[对公账户，关键部分用星号替代]户名：_______开户行：__________账号：[最后四位显示]）。乙方收款后应开具合法票据予甲方。

（三）特殊条款

如甲方在合同履行期内因非甲方主观原因（如流产、严重并发症需终止妊娠等不可抗力）导致本合同提前终止，甲方须提供有效证明文件，乙方扣除已完成服务部分对应的合理费用（按服务时间比例或完成内容计）后，退还剩余服务费给甲方。

六、保密条款

双方对在履行本合同过程中获知的对方及对方工作人员的个人信息、健康信息、机构内部运营信息及其他未公开信息（统称“保密信息”）均负有保密义务。未经信息提供方书面同意，不